横浜市ヘッダ 検索へのリンク トップメニューへのリンク リンク無し


○横浜市国民健康保険条例施行規則
昭和36年3月25日
規則第10号
注　昭和61年2月から改正経過を注記した。
横浜市国民健康保険条例施行規則をここに公布する。
横浜市国民健康保険条例施行規則
(趣旨)
第1条　横浜市国民健康保険条例(昭和35年12月横浜市条例第35号。以下「条例」という。)の施行について必要な事項は、別に定めがあるもののほか、この規則の定めるところによる。
(国民健康保険事務の委任)
第2条　次の各号に掲げる事務は、区長に委任する。
(1)　被保険者の資格の得喪並びに国民健康保険被保険者証、国民健康保険高齢受給者証、国民健康保険被保険者資格証明書、特定同一世帯所属者証明書、国民健康保険標準負担額減額認定証、国民健康保険特定疾病療養受療証、国民健康保険限度額適用認定証及び国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証に関すること。
(2)　保険給付に関すること。ただし、次に掲げる事項を除く。
ア　診療報酬請求書、／療養費／特別療養費／支給申請書、移送費支給申請書及び障害児育児手当金支給申請書の審査に関すること。
イ　診療報酬の支払いに関すること。
ウ　療養費の支給のうち施術費の支給に関すること。
エ　国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第59条から第63条までの規定による療養の給付等の制限に関すること。
オ　法第64条第1項の規定による損害賠償請求権の取得及びその行使並びに同条第2項に係る事務に関すること。
(3)　療養の給付の一部負担金に関すること。ただし、一部負担金の減免及び徴収猶予の基準の決定に関することを除く。
(4)　保険料その他諸収入金(第2号エ及びオの規定に係る収入金を除く。以下同じ。)の賦課徴収及び欠損処分に関すること。ただし、保険料の減額、減免及び徴収猶予の基準の決定に関することを除く。
(4)の2　保険料その他諸収入金の滞納処分に関する事務を行う職員の命免に関すること。
(5)　横浜市国民健康保険地区担当員証、横浜市国民健康保険徴収職員証及び国民健康保険検査証に関すること。
(6)　過料に関すること。
2　市長は、保険料その他諸収入金の滞納処分に関する事務を区長及び区長の任命する職員(以下「徴収職員」という。)に委任する。
3　市長は、前2項の規定にかかわらず区長及び区長の任命する職員に委任した事務について必要があると認めるときは、その取扱いについて指示し、又は自ら権限を行使することができる。
(昭62規則92・平6規則41・平6規則90・平7規則85・平7規則108・平7規則132・平8規則25・平14規則77・平15規則108・平16規則29・平17規則112・平19規則51・平20規則48・平20規則87・一部改正)
(徴収の嘱託)
第2条の2　区長は、納付義務者の住所又は財産が市外にあるときは、法第78条の規定により準用する地方税法(昭和25年法律第226号)第20条の4の規定により、その者の住所又は財産所在地の市町村の徴収職員に保険料その他諸収入金の徴収を嘱託しなければならない。ただし、その必要がないと認める場合は、この限りでない。
2　区長は、納付義務者の住所が市内の他の区にあるときは、その区の区長に保険料その他諸収入金の徴収を嘱託しなければならない。ただし、その必要がないと認める場合は、この限りでない。
(平6規則41・追加、平19規則51・一部改正)
(被保険者証及び資格証明書の更新又は検認)
第3条　区長は、国民健康保険被保険者証(以下「被保険者証」という。)及び国民健康保険被保険者資格証明書(以下「資格証明書」という。)を更新し、又はこれらの検認を実施しようとするときは、あらかじめその期日その他必要な事項を公告しなければならない。
(昭62規則92・平6規則41・平15規則89・平20規則48・一部改正)
(受療証)
第4条　区長は、被保険者が次の各号のいずれかに該当することにより、療養の給付、法第36条第2項各号に規定する療養又は法第54条の2第1項に規定する指定訪問看護(以下「療養の給付等」という。)を受ける際、保険医療機関若しくは保険薬局又は訪問看護ステーション(以下「保険医療機関等」という。)に被保険者証を提出できないときは、被保険者の属する世帯の世帯主(以下「世帯主」という。)の申請により一定の期間を限って国民健康保険被保険者受療証を交付することができる。
(1)　被保険者証の交付を申請中で、いまだその交付を受けていないとき、又は被保険者証の再交付を申請中で、いまだその再交付を受けていないとき。
(2)　被保険者証の記載事項訂正のため、又は被保険者証の更新若しくは検認のため被保険者証を区長に提出中であるとき。
(3)　その他区長が特に必要と認めたとき。
2　前項の申請は、国民健康保険被保険者受療証発行申請書によるものとする。
(昭62規則8・昭62規則92・平6規則90・平15規則89・平18規則127・平20規則48・平22規則43・一部改正)
(被保険者証及び資格証明書の無効)
第5条　被保険者証及び資格証明書は、次の各号のいずれかに該当する場合は、無効とする。
(1)　被保険者が法令の規定により、その資格を喪失したとき。
(2)　被保険者証及び資格証明書が亡失したとき。
(3)　被保険者証及び資格証明書の更新または検認を受けなかったとき。
(4)　被保険者証及び資格証明書の有効期限を経過したとき。
(昭62規則92・一部改正)
(療養費の支給に係る費用の算定)
第6条　条例第6条第2項に規定する療養費の支給に係る費用の算定については、健康保険における取扱いに準じる。
(平12規則46・追加、平18規則127・一部改正、平20規則48・旧第6条の2繰上)
(一部負担金の減免又は徴収猶予)
第7条　世帯主は、法第44条第1項の規定により一部負担金の減免又は徴収猶予を受けようとするときは、国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／申請書に、その理由を証明する書類を添えて区長に提出しなければならない。
2　区長は、前項の申請について承認し、又は承認しないときは、国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／　／承認／不承認／決定通知書により、その旨を世帯主に通知しなければならない。
3　区長は、前項の承認を決定したものについては、国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／証明書を世帯主に交付するものとする。
(平6規則41・平6規則90・平18規則127・一部改正)
(一部負担金の減免または徴収猶予の取消し)
第8条　区長は、偽りの申請その他不正の行為により一部負担金の減免を受けた者があるときは、ただちに当該一部負担金の減免を取り消し、当該取消しの日の前日までの間に、その支払を免かれた額を一時に徴収しなければならない。
2　区長は、一部負担金の徴収猶予を受けた者が次の各号のいずれかに該当するときは、徴収猶予をした一部負担金の全部または一部についてその徴収猶予を取り消し、これを一時に徴収しなければならない。
(1)　徴収を猶予された期間内に一部負担金を支払わないとき。
(2)　資力の回復その他事情の変化により徴収猶予が不適当であると認められるとき。
(出産育児一時金)
第9条　世帯主は、条例第10条の規定により出産育児一時金の支給を受けようとするときは、国民健康保険出産育児一時金支給申請書を区長に提出しなければならない。
(平6規則90・一部改正)
(葬祭費)
第10条　被保険者の葬祭を行なう者は、条例第11条の規定により葬祭費の支給を受けようとするときは、国民健康保険葬祭費支給申請書を区長に提出しなければならない。
(障害児育児手当金の支給申請)
第10条の2　世帯主は、条例第11条の2の規定により障害児育児手当金の支給を受けようとするときは、国民健康保険障害児育児手当金支給申請書に医師の診断書及び母子健康手帳を添えて区長に提出しなければならない。
(平5規則130・平6規則41・一部改正)
(第三者の行為による被害の届出)
第11条　被保険者が第三者の行為により傷害を受け、または疾病にかかったときは、第三者の行為による傷病届に、これを証明する書類を添えてすみやかに区長を経由して市長に提出しなければならない。
(納付額の端数の取扱い)
第11条の2　条例第18条第2項に規定する各納期の保険料の納付額に100円未満の端数があるときは、その端数金額はすべて最初の納期の納付額に合算する。
(平6規則41・一部改正)
(賦課額変更による過不足額)
第11条の3　被保険者数、市民税額等の異動による賦課額の変更により、既に納付された各納期の保険料の納付額が、増額となる場合において生ずる不足額については当該納付義務者から徴収し、減額となる場合において生ずる過納額については第17条の規定を準用する。
(平6規則41・一部改正)
(保険料の減額)
第12条　条例第19条の2の規定に基づき、当該年度の保険料の賦課期日(賦課期日後に保険料の納付義務が発生した場合は、その発生した日)現在において、世帯主並びにその世帯に属する被保険者及び特定同一世帯所属者(国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号。以下「令」という。)第29条の7第2項第9号イに規定する特定同一世帯所属者をいう。以下同じ。)につき算定した地方税法第314条の2第1項に規定する総所得金額及び山林所得金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額(同法附則第33条の2第5項に規定する上場株式等に係る配当所得の金額、同法附則第33条の3第5項に規定する土地等に係る事業所得等の金額、同法附則第34条第4項に規定する長期譲渡所得の金額、同法附則第35条第5項に規定する短期譲渡所得の金額、同法附則第35条の2第6項に規定する株式等に係る譲渡所得等の金額(同法附則第35条の2の6第11項若しくは第15項又は第35条の3第11項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額)、同法附則第35条の4第4項に規定する先物取引に係る雑所得等の金額(同法附則第35条の4の2第7項の規定の適用がある場合には、その適用後の金額)、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律(昭和44年法律第46号)第3条の2の2第10項に規定する条約適用利子等の額及び同条第12項に規定する条約適用配当等の額をいう。次項及び次条において同じ。)の合算額(以下「総所得金額等の合算額」という。)が次に掲げる金額を超えない場合においては、当該納付義務者の当該年度分の保険料賦課額を減額する。この場合において、減額後の保険料賦課額に10円未満の端数があるときは、これを切り捨てる。
(1)　地方税法第314条の2第2項に規定する金額
(2)　地方税法第314条の2第2項に規定する金額に当該世帯に属する被保険者(当該世帯主を除く。)の数と特定同一世帯所属者(当該世帯主を除く。)の数の合計数に令第29条の7第5項第3号ロに規定する金額を乗じて得た金額を加算した金額
(3)　地方税法第314条の2第2項に規定する金額に当該世帯に属する被保険者の数と特定同一世帯所属者の数の合計数に令第29条の7第5項第3号ハに規定する金額を乗じて得た金額を加算した金額
2　前項の場合における地方税法第314条の2第1項に規定する総所得金額若しくは山林所得金額又は他の所得と区分して計算される所得の金額は、同法第313条第3項、第4項又は第5項の規定を適用せず、また、所得税法(昭和40年法律第33号)第57条第1項、第3項又は第4項の規定の例によらないものとする。
3　前2項の規定に基づき減額する額は、当該年度分の保険料に係る当該被保険者均等割額に次の各号に掲げる世帯の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める割合を乗じて得た額に当該世帯に属する被保険者の数を乗じて得た額とする。
(1)　前項の規定を適用して計算した総所得金額等の合算額が第1項第1号に掲げる金額を超えない世帯　10分の7
(2)　前項の規定を適用して計算した総所得金額等の合算額が第1項第2号に掲げる金額を超えない世帯(前号に規定する世帯を除く。)　10分の5
(3)　前項の規定を適用して計算した総所得金額等の合算額が第1項第3号に掲げる金額を超えない世帯(第1号又は前号に規定する世帯を除く。)　10分の2
4　世帯主又はその世帯に属する被保険者若しくは特定同一世帯所属者が令第29条の7の2第2項に規定する特例対象被保険者等(以下「特例対象被保険者等」という。)である場合における前3項の規定の適用については、第1項中「規定する総所得金額」とあるのは「規定する総所得金額(特例対象被保険者等の総所得金額に所得税法第28条第1項に規定する給与所得が含まれている場合においては、当該給与所得については、同条第2項の規定によって計算した金額の100分の30に相当する金額によるものとする。次項において同じ。)」と、「所得の金額(同法」とあるのは「所得の金額(地方税法」とする。
(平22規則34・全改、平22規則43・一部改正)
(所得等の把握)
第12条の2　次に掲げる場合において算定の基礎となる市民税額並びに総所得金額及び山林所得金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額は、市民税に関する電算記録及び申告書その他の書類から把握するものとする。
(1)　条例第14条、第16条の3及び第16条の8に定める額の算定
(2)　条例第19条の2の規定により行う条例第14条、第16条の3及び第16条の8に定める額の減額
(3)　法第57条の2の規定に基づく高額療養費の支給額の算定
(4)　法第57条の3の規定に基づく高額介護合算療養費の支給額の算定
(5)　法第72条の規定に基づく調整交付金の金額の算定
(6)　その他市長が必要と認める場合
(平6規則41・全改、平12規則46・平20規則48・平22規則34・平23規則68・一部改正)
(申立書)
第12条の3　条例第19条の3の規定による申告書は、国民健康保険の収入申立書によるものとする。
(平6規則41・旧第12条の4繰上・一部改正、平14規則77・一部改正)
(特例対象被保険者等に係る届出)
第12条の4　特例対象被保険者等の属する世帯の世帯主は、次に掲げる事項を記載した届出書を区長に提出しなければならない。
(1)　氏名及び住所
(2)　特例対象被保険者等の氏名
2　前項の規定による届出は、特例対象被保険者等の雇用保険法施行規則(昭和50年労働省令第3号)第17条の2第1項第1号に規定する雇用保険受給資格者証を提示して行わなければならない。
(平22規則34・追加)
(保険料額等の通知)
第13条　条例第20条の規定による保険料の額又はその変更の通知は、国民健康保険料額決定通知書又は国民健康保険料額通知書による。
(平6規則41・一部改正)
(地区担当員)
第14条　横浜市国民健康保険地区担当員は、納期内に完納されない保険料及び延滞金の徴収その他区長が必要と認める事務に従事する。
2　横浜市国民健康保険地区担当員は、その職務を行う場合においては、横浜市国民健康保険地区担当員証を携帯しなければならない。
(昭61規則121・全改)
(納付の委託を行うことのできる有価証券)
第14条の2　法第79条の2及び地方自治法(昭和22年法律第67号)第231条の3第3項の規定により保険料その他諸収入金を地方税の滞納処分の例により処分する場合において、地方税法第16条の2第1項の規定により、換価の猶予に係る保険料その他諸収入金の納付を徴収職員に委託するために提供することができる有価証券は、次に掲げる有価証券で、その券面額が納付を委託する徴収金額を超えないものとする。
(1)　地方税法第16条の2第3項の規定によりその委託を受ける有価証券を再委託することと定められた金融機関が加入している手形交換所に加入している金融機関(手形交換所に準ずる制度を利用して再委託の金融機関と交換決済をし得る金融機関を含む。以下「所在地の金融機関」という。)を支払人とし、かつ、その再委託の金融機関の名称を記載した特定線引小切手(地方自治法第231条の2第3項の規定により納付に使用することができる小切手を除く。)
(2)　支払場所を所在地の金融機関とする約束手形又は為替手形
(昭61規則121・旧第14条の3繰上、平19規則51・一部改正)
(徴収職員)
第14条の3　徴収職員は、地方自治法第231条の3第3項の規定により準用される地方税法の規定による徴収職員の事務に相当する事務を行うものとする。
2　徴収職員は、その職務を行う場合においては、横浜市国民健康保険徴収職員証を携帯しなければならない。
(昭61規則121・旧第14条の4繰上、平元規則80・平19規則51・一部改正)
(保険料の徴収猶予又は減免)
第15条　納付義務者は、条例第21条又は第22条の規定により保険料の徴収猶予又は減免を受けようとするときは、国民健康保険料／徴収猶予／減免／申請書に、その理由を証明する書類を添えて区長に提出しなければならない。
2　区長は、前項の申請について承認し、又は承認しないときは、国民健康保険料徴収猶予／承認／不承認／決定通知書又は国民健康保険料減免／承認／不承認／決定通知書により、その旨を納付義務者に通知しなければならない。
(平6規則41・一部改正)
(保険料の徴収猶予または減免の取消し)
第16条　保険料の徴収猶予または減免の取消しについては、第8条の規定を準用する。
2　前項の規定により保険料の徴収猶予又は減免を取り消す場合には、国民健康保険料徴収猶予取消通知書又は国民健康保険料減免取消通知書によるものとする。
(平6規則41・一部改正)
(過誤納)
第17条　納付された保険料または延滞金に過納または誤納のあるときは、その過誤納額を当該納付義務者に還付し、もしくは当該納付義務者の未納に係る徴収金に充当するものとし、または当該納付義務者の承諾を得て、その過誤納額を納期の到来していない納付額に、先に納期の到来するものから順次充てることができる。
2　区長は、前項の規定により過誤納額を還付し、又は充当するときは、国民健康保険料等還付(充当)通知書又は国民健康保険料等充当通知書により、納付義務者に通知する。
(平6規則41・平6規則90・一部改正)
(欠損処分の手続き)
第17条の2　区長は、保険料その他諸収入金について欠損処分をしようとするときは、国民健康保険料その他諸収入金欠損処分額見込書を添付して健康福祉局長に合議しなければならない。
2　健康福祉局長は、前項の合議の内容を精査し、欠損処分をすることが不適当であると認めたときは、その処分の中止その他の措置をとるべきことを区長に指示することができる。
(平6規則41・平6規則64・平18規則84・一部改正)
(欠損処分の通知)
第17条の3　区長は、欠損処分をしたときは、直ちに、国民健康保険歳入不納欠損処分額通知書により区会計管理者に通知しなければならない。
(平6規則41・平6規則64・平18規則84・平19規則51・平23規則68・一部改正)
(欠損処分の消込み)
第17条の4　区長は、欠損処分をしたときは、その旨を保険料その他諸収入金の収納に関する電算記録に収録し、又は国民健康保険料徴収台帳に記録し、その他の関係帳簿を欠損決定消込み印により整理しなければならない。
(平6規則41・一部改正)
(過料)
第18条　条例第25条から第27条までに規定する過料を徴収する場合は、国民健康保険過料処分通知書によるものとする。
(施術療養費支出事務の特例)
第18条の2　市長が別に指定する者の請求に係る施術療養費の支出命令書には、横浜市予算、決算及び金銭会計規則(昭和39年3月横浜市規則第57号)第114条第1項の規定にかかわらず、支出の根拠を証する施術療養費明細書の添付を要しない。
(昭61規則121・一部改正)
(金銭払込日計表等の特例)
第18条の3　国民健康保険料関係税外収入金については、横浜市予算、決算及び金銭会計規則第94条の規定にかかわらず、国民健康保険金銭払込集計表及び国民健康保険金銭払込日計表により整理するものとする。
(昭61規則121・一部改正)
(必要事項の記録)
第19条　区長は、国民健康保険の事務に関して必要な事項を電算記録に収録し、又は関係書類に記録し、その状況を明らかにしておかなければならない。
(平6規則41・全改)
(様式)
第20条　法令及びこの規則の規定による帳簿及び書類その他国民健康保険の事務に必要な帳簿及び書類の様式は、市長が別に定めるもののほか、別表に定めるところによる。
(平6規則41・全改)
付　則　抄
(施行期日)
1　この規則は、昭和36年4月1日から施行する。
(行政区再編成に伴う経過措置)
3　区の設置並びに区の事務所の位置、名称及び所管区域を定める条例の一部を改正する条例(平成5年12月横浜市条例第71号)第1条の規定により消滅した区(以下「消滅区」という。)の区長に委任された国民健康保険事務は、消滅区の区域が新たに属することとなった区(以下「承継区」という。)の区域によって、その承継区の区長がそれぞれ承継する。この場合において、消滅区の区長がした国民健康保険に関する手続その他の行為及び消滅区の区長に対してなされた申請その他の手続は、それぞれ承継区の区長がした国民健康保険に関する手続その他の行為及び承継区の区長に対してなされた申請その他の手続とみなす。
(昭61規則104・全改、平6規則109・一部改正)
(公的年金等所得に係る保険料の減額の特例)
4　世帯主又はその世帯に属する被保険者若しくは特定同一世帯所属者であって前年中に所得税法第35条第3項に規定する公的年金等に係る所得について同条第4項に規定する公的年金等控除額(年齢65歳以上である者に係るものに限る。)の控除を受けたものについては、第12条第1項中「規定する総所得金額」とあるのは「規定する総所得金額(所得税法第35条第3項に規定する公的年金等に係る所得については、同条第2項第1号の規定によって計算した金額から15万円を控除した金額)」とする。
(平22規則34・全改)
(退職被保険者等に係る特例)
5　平成26年度までの間における第2条第1項第1号、第3条、第4条及び第20条の規定の適用については、第2条第1項第1号中「国民健康保険被保険者証」とあるのは「国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証」と、第3条中「国民健康保険被保険者証」とあるのは「国民健康保険被保険者証又は国民健康保険退職被保険者証」と、第4条第1項中「国民健康保険被保険者受療証」とあるのは「国民健康保険被保険者受療証又は国民健康保険退職被保険者等受療証」と、同条第2項中「国民健康保険被保険者受療証発行申請書」とあるのは「国民健康保険被保険者受療証発行申請書又は国民健康保険退職被保険者等受療証発行申請書」と、第20条中「別表」とあるのは「別表及び付則別表」とする。
(平20規則48・追加、平22規則34・旧第15項繰上)

付則別表
(平20規則48・追加、平20規則87・平22規則34・一部改正)
様式番号
名称
条項
付則1
国民健康保険退職被保険者証
法施行規則附則第7条
付則2
国民健康保険退職被保険者証(被扶養者)
同上
付則3
国民健康保険退職被保険者等受療証
付則第5項の規定により読み替えられた第4条第1項
付則4
国民健康保険退職被保険者等受療証発行申請書
付則第5項の規定により読み替えられた第4条第2項
(備考)
この表において「法施行規則」とは、国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)をいう。

付則第1号様式
(平20規則48・追加)

イメージ表示

有効期限

　　　　　　　　記号　　　　　番号　　　　　

　(退職被保険者)該当年月日

　氏名

　生年月日

　住所

　世帯主氏名

　交付年月日

　

性別

　保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

保険者名

横浜市

印

　発行区名

(縦5.4センチメートル、横8.6センチメートル)

(備考)

1　市章は、赤刷とすること。

2　様式の裏面に適宜注意事項等について記載することができる。

付則第2号様式
(平20規則48・追加)

イメージ表示

有効期限

　　　　　　　　記号　　　　　番号　　　　　

　(退職被扶養者)該当年月日

　氏名

　生年月日

　住所

　世帯主氏名

　交付年月日

　

性別

　保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

保険者名

横浜市

印

　発行区名

(縦5.4センチメートル、横8.6センチメートル)

(備考)

1　市章は、赤刷とすること。

2　様式の裏面に適宜注意事項等について記載することができる。

付則第3号様式
(平20規則48・追加)

退国民健康保険退職被保険者等受療証

◎　この証の有効期間内は、「被保険者証」と同じようにお取り扱いください。

被保険者証記号・番号

40―

◎　世帯主であっても受給者氏名欄に記載のない方は、この証では受診できません。

世帯主氏名

　

現住所

　

発行理由

被保険者証の交付手続中のため

有効期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

退職区分

この証で療養給付を受けることができる被保険者の氏名

生年月日

性別

一部負担金の割合

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

　

　

　年　月　日

　

割

保険者

名称

横浜市

所在地

横浜市中区港町1丁目1番地

番号

　

　

6

7

　

　

　

　

　

　

　

　

　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　　　　区長　印

　　(注意)　受診されるときは、この証を保険医療機関等に提示してください。

(A4)　　

付則第4号様式
(平20規則48・追加)

退国民健康保険退職被保険者等受療証発行申請書

被保険者証記号・番号

40―

世帯主氏名

　

現住所

　

発行理由

被保険者証の交付手続中のため

有効期間

　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

退職区分

この証で療養給付を受けることができる被保険者の氏名

生年月日

性別

一部負担金の割合

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　

　

　　年　　月　　日

　

割

　上記のとおり申請します。

　　　　住所　 　　上記住所に同じ　　

　　　　世帯主氏名　 　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　(申請先)

　　　　　横浜市　　区長

受付

　

(注意)　押印は、世帯主本人であることが確認できるときは、署名することにより省略することができます。

(A4)

付　則(昭和37年3月規則第21号)
この規則は、昭和37年4月1日から施行する。
(経過措置)
この規則施行の際、現に存するこの規則による改正前の規則の規定により作成された様式書類については、なお、当分の間これを適宜修正のうえ使用できるものとする。
付　則(昭和38年3月規則第18号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和38年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則施行の際、現に存するこの規則による改正前の規則の規定により作成された様式書類については、なお、当分の間これを適宜修正のうえ使用できるものとする。
付　則(昭和38年8月規則第49号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和38年9月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則施行の際、現に存するこの規則による改正前の規定により作成された様式書類については、なお当分の間これを適宜修正の上、使用できるものとする。
付　則(昭和38年12月規則第82号)
最近改正　昭和40年12月25日規則第99号
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第12条及び第12条の3の規定は、昭和38年4月1日から適用する。
2　削除
付　則(昭和39年5月規則第77号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行し、昭和39年4月1日から適用する。
(経過措置)
2　この規則施行の際、この規則による改正前の規則の規定により作成された様式書類で現に使用するものについては、なお当分の間これを適宜修正のうえ使用できるものとする。
付　則(昭和40年11月規則第93号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和40年度分の保険料から適用する。
付　則(昭和40年12月規則第99号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第1条中国民健康保険被保険者異動届に係る改正規定は、昭和41年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則施行の際、この規則による改正前の規則の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の規則の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則施行の際、この規則による改正前の規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間これを適宜修正のうえ、使用できるものとする。
付　則(昭和41年10月規則第70号)　抄
(施行期日)
1　この規則中区役所支所に係る改正規定は公布の日から施行し、その他に係る改正規定は公布の日から施行し、昭和41年4月1日から適用する。ただし、第36号様式に係る改正規定は、昭和42年度保険料の賦課から適用する。
(経過措置)
2　昭和40年度までに賦課し、または賦課すべきであった保険料の減額については、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第12条の規定にかかわらず、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、これを適宜修正のうえ、使用できるものとする。
付　則(昭和42年3月規則第20号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和42年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則の施行の際、現に旧規則第18号様式、第27号様式及び第28号様式により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
4　この規則の施行の際、新規則の規定による様式書類は、この規則の施行日前に旧規則により督促したものの督促手数料の処理に関して使用する場合においては、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
付　則(昭和42年9月規則第75号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和42年度分の保険料から適用する。
付　則(昭和42年12月規則第91号)
(施行期日等)
1　この規則は、昭和43年1月1日から施行し、第14条に係る改正規定は、昭和43年度分保険料から適用する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則の施行の際、旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
4　条例第7条第3項各号のいずれかに該当する被保険者が、当該各号に定める療養の給付を受けるときは、当分の間、9割給付受給証明書(付則第1号様式。以下「証明書」という。)を旧規則第7号様式による国民健康保険被保険者証にはりつけて、療養取扱機関または市に提出しなければならない。
5　新規則第6条の2第2項から第4項までの規定は、証明書の交付について準用する。この場合において、同条第2項中「横浜市国民健康保険被爆者給付証明書交付申請書」とあるのは「9割給付受給証明書交付申請書(付則第2号様式)」と読み替えるものとする。
6　この規則の施行後に条例第19条の2の規定に基づき、昭和42年度分保険料の減額をする場合は、新規則第12条の規定にかかわらず、同条同号に定める額に、同条第1号に該当する納付義務者については440円、同条第2号に該当する納付義務者については293円を合算した額に4分の1を乗じて得た額を横浜市国民健康保険条例の一部を改正する条例(昭和42年12月横浜市条例第49号。以下「改正条例」という。)付則第3項に規定する額から減額する。
7　改正条例施行前から引き続き保険料を賦課している納付義務者に対する改正条例付則第3項に規定する保険料の額の通知は、新規則第25号様式の規定にかかわらず、横浜市国民健康保険保険料額変更通知書(付則第3号様式。以下「保険料額変更通知書」という。)により行なうものとする。ただし、改正条例施行前に賦課された昭和43年1月分以後の保険料の額が、改正条例施行後に賦課すべき保険料の額と同額の場合は、改正条例施行前に発行された旧規則第25号様式による横浜市国民健康保険保険料額(変更)通知書は本項の規定により発行した保険料額変更通知書とみなし、その発行は行なわない。
8　改正条例施行後に賦課すべき昭和42年度分保険料の納期は、毎月1日から末日までとし、その納付額は、改正条例付則第3項の規定する額の3分の1に相当する額とする。この場合において、各納期の納付額に10円未満の端数があるときは、これを切り捨てる。

付則第1号様式

　　　　　　　　　　　　　　　 (表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (裏)

郵便はがき

　

　

　

　

　

　

横浜市　　　　区　　　　町　　　　番地　

方　　　

殿　　　

　

この部分は被保険者証

9割給付受給証明書

　

　

区分

氏名

診療種別

給付期間

保険者印

　

高齢者

80

上

　

医科歯科

年　月 1日以後

　

歳以

　

医科歯科

年　月 1日以後

　

乳幼児

　

医科

年　月　日から

年　月末日まで

　

(3)

歯科

年　月　日から

年　月末日まで

　

切り取り線

面の左端にはって下さい。

歯科5歳未満

医科1歳未満

　

医科

年　月　日から

年　月末日まで

　

歯科

年　月　日から

年　月末日まで

　

　横浜市国民健康保険の給付割合は、昭和43年1月1日から改定されます。あなたの世帯においては、裏面の証明書に記載の方が、証明書のとおり、お医者さんの窓口で現金(一部負担金)を1割支払えばよくなりました。証明書を切りとり被保険者証にはりつけて使用して下さい。

保険年金課　　　

横浜市　　　　区役所　　　　　　　　　　　　

支所戸籍保険課　

　

医科

年　月　日から

年　月末日まで

　

　

　

歯科

年　月　日から

年　月末日まで

　

　上記の者は横浜市国民健康保険条例第7条第3項の規定により、上記の期間中一部負担金の割合は1割であることを証明します。

　　　　年　　月　　日

横浜市　印　

注意　この証明書は被保険者証にはりつけてなければ無効です。

　

切りとり線

　

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(はがき大)

付則第2号様式

No. 　　　　

9割給付受給証明書交付申請書

被保険者証記号・番号

浜─　　　　　　第　　　　　　号

年齢区分

氏名

性別

生年月日

※

給付期間

高齢者

(

　

男・女

年　　月　　日

年　　　月 1日以後

80

歳以上)

　

男・女

年　　月　　日

年　　　月 1日以後

　

男・女

年　　月　　日

年　　　月 1日以後

乳幼児

　

男・女

年　　月　　日

医科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

歯科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

　

男・女

年　　月　　日

医科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

歯科　5歳未満

医科　1歳未満

歯科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

　

男・女

年　　月　　日

医科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

歯科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

　

男・女

年　　月　　日

医科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

歯科

年　　　月　日から

年　　　月末日まで

備考

　

　　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　 　　

世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印 　　

　　横浜市　　区長殿

処理欄

受付

該当者名簿

被保険者台帳照合

証明書交付

年月日

　

　

　

　

・　・

　

(B5)

　　注意　1　この申請書は、国民健康保険被保険者証を添えて提出して下さい。

　　　　　2　※印の欄は記入しないで下さい。

付則第3号様式

(表)

横浜市国民健康保険保険料額変更通知書

　　　　昭和42年度分の国民健康保険保険料の額を横浜市国民健康保険条例の一部を改正する条例(昭和42年12月横浜市条例第49号)の施行に伴い、下記のとおり変更したので通知します。

　　　　　　　　　　　　昭和43年1月1日

横浜市　　　　区長　

印

　

　

区　　　　町　

　　　　丁目　　　　番地

殿　

被保険者証番号

補番

町名

減額率　

異動月　

市民税額

被保険者数

所得割額

被保険者均等割額

合計額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

月別

項目

4月分

5月分

6月分

7月分

8月分

9月分

10月分

11月分

12月分

1月分

2月分

3月分

　

変更前の保険料月額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

変更後の保険料月額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(裏面をご覧下さい。)

太線内は1月以後に納めていただく保険料額です。　　　　

　〔備考〕紙色は白、刷色は茶とする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(縦9cm、横30.5cm)

(裏)

　　注意　この決定についてわからないことがあるときは、区役所保険年金課国民健康保険係、区役所支所戸籍保険課保険年金係または地区担当員にお問い合わせ下さい。

　　　　　なお、この決定について不服があるときは、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に、文書または口頭で神奈川県国民健康保険審査会に審査請求をすることができます。

付　則(昭和43年4月規則第27号)
(施行期日等)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第12条、第12条の4、第14条、第17条、第17条の4、第19条、別表第1、第24号様式の2、第25号様式、第27号様式、第28号様式、第29号様式の2から第31号様式の3まで、第32号様式の3及び第37号様式に係る改正規定は、昭和43年度分の保険料から適用する。
(経過措置)
2　昭和42年度までに賦課し、または賦課すべきであった保険料の減額については、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)第12条の規定にかかわらず、なお従前の例による。
3　昭和43年度第1期分の保険料に係る自主納付申出書の提出は、新規則第14条第5項の規定にかかわらず、昭和43年4月10日まで行なうことができる。
4　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
付　則(昭和43年9月規則第77号)
(施行期日等)
1　この規則は、公布の日から施行し、昭和43年度の保険料から適用する。ただし、第14条第1項及び第5項に係る改正規定は、昭和43年度第4期分の保険料から適用する。
(経過措置)
2　昭和42年度までに賦課し、または賦課すべきであった保険料の額の減額については、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第12条の規定にかかわらず、なお従前の例による。
付　則(昭和44年3月規則第31号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和44年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行日の前日までに賦課すべきであった保険料の額の減額については、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第12条の規定にかかわらず、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
付　則(昭和44年9月規則第93号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和44年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
付　則(昭和45年3月規則第30号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和45年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用することができる。
3　条例第7条第3項第1号から第3号までのいずれかに該当する被保険者が、当該各号に定める療養の給付を受けるときは、当分の間、10割給付受給証明書(付則様式)を旧規則第7号様式による国民健康保険被保険者証にはりつけて使用することとする。

付則様式

　　　　　　　　　　　　　　　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

郵便はがき

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　横浜市国民健康保険の給付割合は、昭和45年4月1日から改定されます。

　あなたの世帯においては、裏面の「証明書」に記載の方が、「証明書」の給付期間内に診療または薬剤の支給を受けるときは、一部負担金(自己負担分)を支払う必要がなくなります。この「証明書」を切りとり、必ず被保険者証の(3)面にはりつけて使用してください。

　10月1日からは、新らしい被保険者証に切りかえます。

横浜市　　　　区役所　　　　保険年金課　　　

　

(切りとり線)

10割給付受給証明書

(切りとり線)

年齢区分

氏名

診療種別

給付期間

保険者印

高齢者

(

　

医科歯科

年　　月　　日以後

　

75

歳以上)

　

医科歯科

年　　月　　日以後

　

　

医科歯科

年　　月　　日以後

　

児

乳幼

　

医科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

歯科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

歯科5歳未満

医科1歳未満

　

医科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

歯科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

　

医科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

歯科

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

　

　上記の者が、この証明書の給付期間内に療養の給付を受けるときは、一部負担金の支払いを要しないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　印　　　　

(注意)

　この証明書は、被保険者証にはりつけてなければ無効です。

(切りとり線)

　この証明書を切りとつて、被保険者証(3)面の「9割給付受給資格者」欄の上にはりつけてください。

　この証明書がお手もとにとどく前に診療を受けた場合には、支払つた一部負担金相当額を後日お返しいたしますので、区役所へ申し出てください。

(はがき大)

付　則(昭和45年7月規則第92号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(長期譲渡所得等に係る保険料の減額の特例に関する規定の適用)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)付則第5項及び第6項の規定は、世帯主及びその世帯に属する被保険者について地方税法等の一部を改正する法律(昭和44年法律第16号)附則第15条または地方税法施行令(昭和25年政令第245号)附則第19条の規定により適用される地方税法(昭和25年法律第226号)附則第34条または第35条の規定の適用がある場合には、昭和45年度分の保険料の減額の算定についても適用する。この場合において、新規則付則第5項中「昭和46年度」とあるのは「昭和45年度」とする。
付　則(昭和46年4月規則第35号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和46年4月1日から適用する。
付　則(昭和46年5月規則第45号)
この規則は、昭和46年6月1日から施行する。
付　則(昭和47年3月規則第35号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和47年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定に基づき作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
付　則(昭和47年7月規則第99号)
この規則は、昭和47年10月1日から施行する。
付　則(昭和47年7月規則第105号)
この規則は、公布の日から施行する。
付　則(昭和48年3月規則第13号)
この規則は、公布の日から施行する。
付　則(昭和48年5月規則第89号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和48年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている被保険者証は、なお当分の間、使用することができる。
付　則(昭和48年7月規則第114号)
この規則は、公布の日から施行する。
付　則(昭和48年10月規則第133号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、これを適宜修正のうえ、使用することができるものとする。
付　則(昭和48年12月規則第157号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第8条の次に2条を加える改正規定、別表第2中「
12
国民健康保険療養費(看護・移送)支給申請書
同上
13
国民健康保険／療養／看護・移送／・療養の給付費支給決定通知書
 　
14
国民健康保険／療養／看護・移送／費不支給決定通知書
 　
」を「
12
国民健康保険療養費(看護・移送)支給申請書
同上
12の2
国民健康保険高額療養費支給申請書
第8条の3
13
国民健康保険／療養・療養の給付／高額療養／看護・移送／費支給決定通知書
 　
14
国民健康保険／療養・療養の給付／高額療養／看護・移送／費不支給決定通知書
 　
」に改める改正規定、第12号様式の次に様式を加える改正規定並びに第13号様式及び第14号様式の改正規定は、昭和49年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間これを適宜修正のうえ、使用できるものとする。
付　則(昭和49年3月規則第20号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間これを適宜修正のうえ、使用できるものとする。
付　則(昭和49年3月規則第24号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和49年1月1日以後に受けた療養から適用する。
附　則(昭和49年5月規則第59号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間これを適宜修正のうえ、使用できるものとする。
附　則(昭和49年8月規則第93号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)付則第7項の規定は、世帯主又はその世帯に属する被保険者について地方税法の一部を改正する法律(昭和49年法律第19号)附則第17条第1項の規定により適用される地方税法附則第33条の2の規定の適用がある場合には、昭和49年度分の保険料の減額の算定についても、適用する。この場合において、新規則付則第7項中「昭和50年度」とあるのは、「昭和49年度」とする。
3　新規則付則第8項の規定は、昭和49年度分の保険料の減額の算定から適用し、昭和48年度分までの保険料の減額の算定については、なお従前の例による。
附　則(昭和49年9月規則第123号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和49年10月1日から施行する。ただし、第8条の2の改正規定は、公布の日から施行し、昭和49年9月1日から適用する。
(経過措置)
2　昭和49年8月31日以前に行われた療養に係る高額療養費については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用できるものとする。
附　則(昭和49年10月規則第142号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和50年7月規則第75号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第5項及び第8項の規定は、昭和50年度分の保険料から適用し、昭和49年度分までの保険料については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際、現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和50年12月規則第128号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第8条の2、第8条の3及び別表第2に係る改正規定は、昭和50年10月1日から適用する。
(経過措置)
2　昭和50年9月30日以前に行われた療養に係る高額療養費に関しては、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則第8条の2、第8条の3及び別表第2の規定は、なおその効力を有する。
3　この規則の施行の際、この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用できるものとする。
附　則(昭和51年2月規則第15号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際、現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和51年5月規則第63号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和51年9月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証は、昭和51年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和51年10月規則第106号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行し、第16号様式及び第17号様式の改正規定は、昭和51年10月1日から適用する。
(経過措置)
2　この規則の施行又は適用の際この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ、使用できるものとする。
附　則(昭和52年2月規則第11号)
この規則は、昭和52年4月1日から施行する。
附　則(昭和52年3月規則第19号)
この規則は、昭和52年5月1日から施行する。
附　則(昭和52年6月規則第74号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際この規則による改正前の規則の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の規則の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和52年7月規則第90号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和52年7月4日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際この規則による改正前の規則の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の規則の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和52年8月規則第110号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和53年3月規則第45号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和53年6月規則第54号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和53年9月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証は、昭和53年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和53年8月規則第89号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和54年4月規則第31号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和54年7月規則第67号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和55年3月規則第8号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定によりなされた手続その他の行為は、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の相当規定によりなされた手続その他の行為とみなす。
3　この規則の施行の際旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和55年7月規則第75号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和55年7月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和56年3月規則第32号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和56年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第10条の2の規定は、この規則の施行の日以後に出生した被保険者に係る障害児育児手当金の支給について適用し、同日前に出生した被保険者に係る障害児育児手当金の支給については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和56年7月規則第88号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和57年6月規則第82号)
(施行期日)
1　この規則中付則第5項及び付則第10項の改正規定は公布の日から、第7号様式の改正規定は昭和57年9月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証は、昭和57年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和58年1月規則第7号)
(施行期日)
1　この規則中第6条の2第1項及び第2項、第6条の3、第6条の4第1項、第7号様式並びに第18号様式の2の改正規定は昭和58年2月1日から、その他の改正規定は公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和58年6月規則第56号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現に第2条の規定による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和58年6月規則第60号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正のうえ使用することができる。
附　則(昭和59年7月規則第81号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和59年9月7日から施行する。ただし、付則第7項の改正規定及び付則第10項の改正規定は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定により作成されている様式書類(国民健康保険被保険者証を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証は、昭和59年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和59年9月規則第95号)
最近改正　昭和60年3月30日規則第25号
(施行期日)
1　この規則は、昭和59年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
3　横浜市国民健康保険条例(昭和35年12月横浜市条例第35号)第7条第1項第2号又は第3号に規定する被保険者が、療養の給付又は国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第53条第1項に規定する療養を受けるときは、当分の間、国民健康保険被保険者証に国民健康保険・退職被保険者等証明書(附則第1号様式)を添えて、療養取扱機関若しくは特定承認療養取扱機関又は本市に提出しなければならない。
4　区長は、横浜市国民健康保険条例第7条第1項第2号又は第3号に規定する被保険者が横浜市国民健康保険条例施行規則第4条第1項各号のいずれかに該当することにより、療養の給付又は国民健康保険法第53条第1項に規定する療養を受ける際、療養取扱機関又は特定承認療養取扱機関に国民健康保険被保険者証及び国民健康保険・退職被保険者等証明書を提出できないときは、当分の間、世帯主の申請により一定の期間を限って国民健康保険・退職被保険者等資格証明書(附則第2号様式)を交付することができる。
5　前項の申請は、国民健康保険・退職被保険者等資格証明書発行申請書(附則第3号様式)によるものとする。

附則第1号様式

(表)

イメージ表示

保険者番号

6

7

　

　

　

　

　

　

交付年月日

　

年　　　月　　　日

記号番号

　　40―

有効期間

年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで

本人・被扶養者の別

氏名

男女別

生年月日

本人との続柄

退職被保険者等該当年月日

保険者印

本人

　

男女

　

　

　

　

　

　

　

　

　

男女

　

　

　

　

　

　

　

　

被扶養者

　

男女

　

　

　

　

　

　

　

　

　

男女

　

　

　

　

　

　

　

　

　

男女

　

　

　

　

　

　

　

　

保険者

　横浜市　　　　　　　印

一部負担金の割合

本人

2割

被扶養者

入院

2割

発行局課

区役所　　　　　　　課

入院外

3割

　(注)　裏面を参照してください。

(縦12.7センチメートル、横9.1センチメートル)

(裏)

注意事項

1　病院及び診療所などで診療を受けようとするときは、保険証にこの証明書を必ず添えて窓口に提出してください。

2　診療を受けるときに支払う金額は、次の区分に応じた割合です。

　　　　　ア　本人　　　　　　　2割

　　　　　イ　被扶養者　　入院　　2割

　　　　　　　　　　　　　入院外　　3割

　　ただし、10割給付受給資格者(保険証の5面に記載されている乳幼児(医科1歳未満・歯科5歳未満)・障害者等)は、退職者医療制度においても10割給付になりますので、一部負担金の支払いを要しません。また、結核予防法第34条又は第35条に規定する医療を受けるとき(結核予防法の適用を受けない医療を受けるときは、一部負担金が生じます。)及び精神衛生法第29条、第29条の2又は第32条に規定する医療を受けるときも一部負担金の支払いを要しません。

3　70歳になると翌月1日から(1日生まれのときはその月)から老人保健法による医療を受けることになりますので、誕生月に保険証にこの証明書を添えて届け出てください。

　　また、転出等で被保険者の資格がなくなつたとき届出をする際にも、保険証にこの証明書を添えてください。

4　この証明書の表面の記載事項に変更があつたときは、14日以内に保険証にこの証明書を添えて届け出てください。

5　不正にこの証明書を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

附則第2号様式

退　　国民健康保険・退職被保険者等資格証明書

　　　　　　第　　　　号

幼

障

原

被保険者証記号・番号

40─

一部負担金の割合

入院

割

入院外

割

世帯主氏名

　

男女別

男・女

氏名

本人

　

男女別

男・女

被扶養者

生年月日

年　　　月　　　日　　

退職被保険者との続柄

　

住所

　

証明書発行理由

　

有効期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　

保険者

番号

　

　

　

6

7

　

　

　

　

　

　

　

名称

横浜市

所在地

横浜市中区港町1丁目1番地　　　

　上記の者は、横浜市国民健康保険の退職被保険者又は被扶養者であることを証明する。

　　　年　　月　　日

横浜市　　　　区長　印

　(注意)　1　受診の際には、この証明書を療養取扱機関等に提出してください。

　　　　　2　「幼」は乳幼児の、「障」は心身障害者の、「原」は原爆被爆者の略です。

(B6)

附則第3号様式

退　　国民健康保険・退職被保険者等資格証明書発行申請書

　　　　　　第　　　　号

幼

障

原

被保険者証記号・番号

40─

一部負担金の割合

入院

割

入院外

割

世帯主氏名

　

男女別

男・女

氏名

本人

　

男女別

男・女

被扶養者

生年月日

年　　　月　　　日　　

退職被保険者との続柄

　

住所

　

申請

理由

　

期間

年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　　上記のとおり申請します。

　　　　　　住所

　　(世帯主)

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　区長　殿　

処理欄

受付

被保険者台帳

　備考

　

　

　(注意)　「幼」は乳幼児の、「障」は心身障害者の、「原」は原爆被爆者の略です。

(B6)

附　則(昭和60年3月規則第25号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和60年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則第1条による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(昭和60年9月規則第68号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、昭和60年9月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)規定により作成されている様式書類(国民健康保険被保険者証を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証は、昭和60年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和61年2月規則第12号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和61年3月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(昭和61年3月規則第33号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和61年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(昭和61年7月規則第78号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)付則第10項の規定は、昭和59年度分の国民健康保険料については、なおその効力を有する。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている被保険者台帳は、なお当分の間、使用することができる。
附　則(昭和61年10月規則第104号)
この規則は、昭和61年11月3日から施行する。
附　則(昭和61年12月規則第121号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和61年12月8日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定により作成されている様式書類(領収書を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
3　この規則の施行の際現に旧規則第27号様式の規定により作成されている領収書は、昭和61年12月18日まで使用することができる。
附　則(昭和62年2月規則第8号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(昭和62年7月規則第92号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第7号様式及び第7号様式の2の改正規定は、昭和62年9月7日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第9項の規定は、昭和62年度分の保険料から適用し、昭和61年度までの保険料については、なお従前の例による。
3　第7号様式及び第7号様式の2の改正規定の施行の際現にこの改正規定による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、昭和62年9月30日まで使用することができる。
附　則(昭和63年3月規則第44号)
(施行期日)
1　この規則は、昭和63年4月1日から施行する。ただし、第7号様式(表)及び第7号様式の2(表)の改正規定は、精神衛生法等の一部を改正する法律(昭和62年法律第98号)の施行の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第8項の規定は、昭和63年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、昭和62年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、なお当分の間、使用することができる。
附　則(平成元年3月規則第28号)
(施行期日)
1　この規則は、平成元年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成元年7月規則第80号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第6項の規定は、平成元年度分の保険料から適用し、昭和63年度までの保険料については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成2年3月規則第16号)
この規則は、平成2年4月1日から施行する。
附　則(平成2年5月規則第49号)
この規則は、平成2年6月1日から施行する。
附　則(平成2年7月規則第76号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第10項の規定は、平成2年度分の保険料から適用し、平成元年度分までの保険料については、なお従前の例による。
附　則(平成3年3月規則第19号)
(施行期日)
1　この規則は、平成3年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第12条の規定は、平成3年度分の保険料から適用し、平成2年度分までの保険料については、なお従前の例による。
附　則(平成3年9月規則第74号)
(施行期日)
1　この規則は、平成3年9月12日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証及び国民健康保険被保険者資格証明書は、平成3年9月30日まで使用することができる。
附　則(平成5年3月規則第36号)
(施行期日)
1　この規則は、平成5年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成5年12月規則第130号)
(施行期日)
1　この規則は、平成6年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成6年3月規則第41号)
(施行期日)
1　この規則は、平成6年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則第34条の規定による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定は、平成6年度分以後の保険料について適用し、平成5年度分までの保険料については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の〔中略〕規定により作成されている様式書類は、この規則の施行の日から1年間は、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成6年7月規則第64号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成6年8月規則第73号)
この規則は、平成6年8月20日から施行する。
附　則(平成6年9月規則第90号)
(施行期日)
1　この規則は、平成6年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)第9条の規定は、出産の日がこの規則の施行の日(以下「施行日」という。)以後である被保険者及び被保険者であった者について適用し、出産の日が施行日前である被保険者及び被保険者であった者の出産に係る給付については、なお従前の例による。
3　この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)による国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証、国民健康保険被保険者資格証明書、国民健康保険特定疾病療養受療証、国民健康保険特別療養証明書、国民健康保険被保険者受療証、国民健康保険退職被保険者等受療証、国民健康保険被爆者給付証明書及び国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／証明書は、なお当分の間、新規則の様式によるものとみなす。
4　新規則の規定により作成される様式書類については、施行日以後の診療に係る申請について適用し、施行日前の診療に係る申請については、なお従前の例による。
5　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成6年11月規則第109号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成6年11月6日から施行する。
(経過措置)
3　この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則第3号様式から第5号様式まで、第8号様式、第15号様式及び第25号様式、横浜市ひとり親家庭等の医療費助成に関する条例施行規則第2号様式並びに横浜市心身障害者の医療費の援助に関する条例施行規則第2号様式は、なお当分の間、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則、横浜市ひとり親家庭等の医療費助成に関する条例施行規則及び横浜市心身障害者の医療費の援助に関する条例施行規則の様式によるものとみなす。
4　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の生活保護法施行細則、横浜市国民健康保険条例施行規則、横浜市ひとり親家庭等の医療費助成に関する条例施行規則、横浜市心身障害者の医療費の援助に関する条例施行規則、横浜市老人及び心身障害者の看護料の援助に関する条例施行規則、横浜市老人保健医療事務取扱規則、横浜市保健所条例施行規則及び横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成7年6月規則第85号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成7年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の規定により作成されている国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証及び国民健康保険被爆者給付証明書は、平成7年9月30日まで使用することができる。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成7年9月規則第108号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成7年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成7年12月規則第132号)
この規則は、平成8年1月1日から施行する。
附　則(平成8年3月規則第25号)
(施行期日)
1　この規則は、平成8年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現に決裁処理の過程にある事案の処理については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成8年6月規則第59号)
(施行期日)
1　この規則は、平成8年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)第10条の5第1号の規定は、この規則の施行の日(以下「施行日」という。)以後に横浜市国民健康保険条例第11条の5第2項第1号に定める日に達する者について適用し、施行日前に同号に定める日に達した者については、なお従前の例による。
3　新規則第10条の5第2号の規定は、施行日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
4　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成8年12月規則第120号)
(施行期日)
1　この規則は、平成9年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第10条の5第2号の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成9年6月規則第71号)
(施行期日)
1　この規則は、平成9年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第10条の4第1項及び第2項並びに第10条の5第1号の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成9年8月規則第88号)
(施行期日)
1　この規則は、平成9年9月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、平成9年9月30日まで使用することができる。
附　則(平成10年3月規則第33号)
(施行期日)
1　この規則は、平成10年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則の規定は、平成10年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成9年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成10年6月規則第55号)
(施行期日)
1　この規則は、平成10年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第10条の5第2号の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
附　則(平成10年12月規則第95号)
(施行期日)
1　この規則は、平成11年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
附　則(平成11年3月規則第27号)
(施行期日)
1　この規則は、平成11年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則の規定は、平成11年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成10年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
附　則(平成11年6月規則第68号)
(施行期日)
1　この規則は、平成11年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
附　則(平成12年3月規則第46号)
(施行期日)
1　この規則は、平成12年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成12年7月規則第126号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成13年1月規則第1号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成13年1月6日から施行する。
(経過措置)
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市市税条例施行規則、横浜市国民健康保険条例施行規則、横浜市老人保健医療事務取扱規則、理容師法施行細則、美容師法施行細則、横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則、浄化槽法施行細則、土地区画整理法第72条の規定による土地立入測量調査員の身分証票等規則、横浜市都市計画法施行細則及び横浜市営住宅条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成13年3月規則第36号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成13年4月1日から施行する。
附　則(平成13年6月規則第75号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第10条の5第2号の改正規定は、平成13年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)第10条の5第2号の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
3　新規則付則第10項の規定は、平成14年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成13年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
4　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成13年12月規則第114号)
(施行期日)
1　この規則は、平成14年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第10条の5の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成14年2月規則第12号)
(施行期日)
1　この規則は、平成14年3月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市議会議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例施行規則、横浜市国民健康保険条例施行規則、横浜市基準該当居宅サービス事業者及び基準該当居宅介護支援事業者の登録等に関する規則、母子保健法施行細則、結核予防法施行細則、横浜市看護学生修学資金貸与条例施行規則及び横浜市消防団員等公務災害等補償条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成14年6月規則第57号)
この規則は、平成14年7月1日から施行する。
附　則(平成14年9月規則第77号)
(施行期日)
1　この規則は、平成14年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「新規則」という。)第10条の5の規定は、この規則の施行の日以後の医療に係る小児医療附加金の支給について適用し、同日前の医療に係る小児医療附加金の支給については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現に交付されているこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の様式による国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、当該被保険者証に記載された有効期限を経過するまでの間、使用することができる。
4　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成15年3月規則第25号)
(施行期日)
1　この規則は、平成15年4月1日から施行する。ただし、第39号様式及び第41号様式から第42号様式の2までの改正規定は、平成15年6月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現に交付されているこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の様式による国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、当該被保険者証に記載された有効期限を経過するまでの間、使用することができる。
3　この規則の施行の際現に旧規則第10号様式、第11号様式、第22号様式及び第24号様式の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成15年9月規則第89号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第37号様式から第39号様式までの改正規定は、平成15年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現に交付されているこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)の様式による国民健康保険被保険者証及び国民健康保険退職被保険者証は、当該被保険者証に記載された有効期限を経過するまでの間、使用することができる。
3　第37号様式から第39号様式までの改正規定の施行の際現に旧規則第37号様式から第39号様式までの規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成15年12月規則第108号)
(施行期日)
1　この規則は、平成16年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)第2条第1項第2号オの規定及び第10条の4から第10条の9までの規定は、この規則の施行の日前に被保険者が受けた医療については、なおその効力を有する。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成16年3月規則第29号)
(施行期日)
1　この規則は、平成16年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第2条第1項第4号ただし書及び第12条の規定は、平成16年度以後の年度分の保険料について適用し、平成15年度分までの保険料については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成16年5月規則第64号)
この規則は、平成16年6月1日から施行する。ただし、第3号様式、第4号様式、第8号様式、第15号様式及び第15号様式の3の改正規定は、平成16年7月1日から施行する。
附　則(平成17年3月規則第51号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第1条中福祉措置による横浜市乗合自動車等特別乗車券交付規則第3条第1項第2号の改正規定(「第15条」を「第12条第1項」に改める部分に限る。)、第2条から第4条までの規定、第5条中横浜市児童相談所長委任規則第6号の改正規定、第7条中横浜市児童相談所規則第1条第1号の改正規定及び第8条中横浜市敬老特別乗車証条例施行規則第6条第1項第2号の改正規定(「第15条」を「第12条第1項」に改める部分に限る。)は、平成17年4月1日から施行する。
附　則(平成17年8月規則第112号)
(施行期日)
1　この規則は、平成17年10月1日から施行する。ただし、別表11の項及び13の項、第11号様式、第13号様式並びに第21号様式から第24号様式までの改正規定は公布の日から、別表2の項名称の欄の改正規定、同表の改正規定(「
4の2
国民健康保険高齢受給者証
法施行規則第7条の4第1項
」を「
4の2
国民健康保険退職被保険者証(被扶養者)
同上
4の3
国民健康保険高齢受給者証
法施行規則第7条の4第1項
」に改める部分に限る。)、第2号様式から第4号様式までの改正規定、第4号様式の2を第4号様式の3とし、第4号様式の次に1様式を加える改正規定及び第5号様式の改正規定は平成17年9月5日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)第2条第1項第2号及び第4号、第6条の3から第6条の7まで並びに第10条の3の規定は、この規則の施行の日前に被保険者が受けた医療については、なおその効力を有する。
3　第3号様式、第4号様式及び第5号様式の改正規定の施行の際現に交付されている旧規則の様式による国民健康保険被保険者証、国民健康保険退職被保険者証及び国民健康保険被保険者資格証明書は、当該被保険者証及び資格証明書に記載された有効期限を経過するまでの間、使用することができる。
4　この規則の施行の際現に旧規則第6号様式、第15号様式の3、第17号様式、第18号様式、第29号様式、第35号様式の3、第37号様式、第38号様式、第43号様式、第44号様式、第48号様式から第53号様式まで、第59号様式及び第64号様式の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成17年12月規則第150号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成18年3月規則第73号)
この規則は、平成18年4月1日から施行する。ただし、附則第10項の改正規定は、公布の日から施行する。
附　則(平成18年3月規則第84号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、平成18年4月1日から施行する。
(経過措置)
5　この規則の施行の際現に決裁処理の過程にある事案の処理については、なお従前の例による。
附　則(平成18年7月規則第104号)
(施行期日)
1　この規則は、平成19年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定は、平成19年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成18年度分までの保険料の減額については、なお従前に例による。
附　則(平成18年8月規則第110号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成18年9月規則第127号)
(施行期日)
1　この規則は、平成18年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成19年3月規則第51号)
(施行期日)
1　この規則は、平成19年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類(第7号様式及び第46号様式を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成19年10月規則第100号)　抄
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市議会議員その他非常勤の職員の公務災害補償等に関する条例施行規則、横浜市市税条例施行規則、横浜市保育費用徴収事務の特例に関する規則、横浜市国民健康保険条例施行規則、横浜市介護保険条例等施行規則、横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則、横浜市営住宅条例施行規則、横浜市土地区画整理事業清算金徴収交付事務取扱規則及び横浜市予算、決算及び金銭会計規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成20年3月規則第48号)
(施行期日)
1　この規則は、平成20年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第12条、第12条の2第2号及び付則(付則第15項、付則別表及び付則第1号様式から第4号様式までを除く。)の規定は、平成20年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成19年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成20年10月規則第87号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第42号様式の2の改正規定は、平成20年10月6日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則付則第10項の規定は、平成20年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成19年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則第42号様式の2の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、使用することができる。
附　則(平成21年3月規則第23号)
(施行期日)
1　この規則は、平成21年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現に交付されているこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)第15号様式の3及び第15号様式の4による国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第15号様式の3及び第15号様式の4による国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証とみなす。
3　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類(第15号様式の3及び第15号様式の4を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成22年3月規則第34号)
(施行期日)
1　この規則は、平成22年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定は、平成22年度以後の年度分の保険料の減額について適用し、平成21年度分までの保険料の減額については、なお従前の例による。
附　則(平成22年5月規則第43号)
この規則中、第4条第1項第1号の改正規定は公布の日から、第12条第1項の改正規定は平成22年6月1日から施行する。
附　則(平成22年6月規則第50号)
(施行期日)
1　この規則は、平成22年7月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則の規定により作成されている様式書類は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。
附　則(平成23年6月規則第68号)
(施行期日)
1　この規則は、公布の日から施行する。ただし、第5号様式の改正規定は、平成23年9月5日から施行する。
(経過措置)
2　第5号様式の改正規定の施行の際現に交付されているこの規則による改正前の横浜市国民健康保険条例施行規則(以下「旧規則」という。)第5号様式による国民健康保険被保険者資格証明書は、当該資格証明書に記載された有効期限を経過するまでの間、使用することができる。
3　この規則の施行の際現に交付されている旧規則第62号様式による国民健康保険検査証は、この規則による改正後の横浜市国民健康保険条例施行規則第62号様式による国民健康保険検査証とみなす。
4　この規則の施行の際現に旧規則の規定により作成されている様式書類(第62号様式を除く。)は、なお当分の間、適宜修正の上使用することができる。

別表
(平6規則41・全改、平6規則73・平6規則90・平7規則85・平7規則108・平7規則132・平8規則25・平9規則71・平12規則46・平14規則77・平15規則108・平16規則29・平16規則64・平17規則112・平17規則150・平18規則110・平18規則127・平19規則51・平20規則48・平20規則87・平21規則23・平23規則68・一部改正)
様式番号
名称
条項
1
国民健康保険外国人被保険者異動届出書
法施行規則第2条、第3条、第8条、第9条、第10条、第10条の2、第11条、第12条、第13条、附則第5条、附則第6条
2
修学中被保険者／該当／非該当／届出書(国民健康保険法第116条)
住所地特例届出書(国民健康保険法第116条の2)
介護保険第2号被保険者適用除外施設／入所／退所／届出書(介護保険法施行法第11条)
法施行規則第5条、第5条の2、介護保険法施行法第11条
3
国民健康保険被保険者証
法施行規則第6条
4
国民健康保険高齢受給者証
法施行規則第7条の4第1項
5
国民健康保険被保険者資格証明書
法施行規則第6条第2項、附則第7条第2項
6
国民健康保険被保険者証等各種証明書再交付申請書
法施行規則第7条第1項
6の2
特定同一世帯所属者証明書
法施行規則第12条の2
7
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
法施行規則第26条の3第1項、第27条の14の2第1項、第27条の14の4第1項
8
国民健康保険標準負担額減額認定証
法施行規則第26条の3第2項
9
国民健康保険標準負担額(差額)支給申請書
法施行規則第26条の5第2項、第27条の14の4第6項
10
国民健康保険／療養費／特別療養費／支給申請書
法施行規則第27条第1項、第27条の5第1項
11
削除
 　
12
国民健康保険移送費支給申請書
法施行規則第27条の11第1項
13
削除
 　
14
国民健康保険特定疾病認定申請書
法施行規則第27条の13第1項
15
国民健康保険特定疾病療養受療証
法施行規則第27条の13第4項
15の2
国民健康保険限度額適用認定証
法施行規則第27条の14の2第3項
15の3
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
法施行規則第27条の14の4第2項
15の4
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証
同上
16
国民健康保険高額療養費支給申請書
法施行規則第27条の17第1項
17
国民健康保険／療養費／高額療養費／特別療養費／移送費／出産育児一時金・葬祭費／障害児育児手当金／標準負担額(差額)／高額介護合算療養費／支給決定通知書
 　
18
国民健康保険／療養費／高額療養費／特別療養費／移送費／出産育児一時金・葬祭費／障害児育児手当金／標準負担額(差額)／高額介護合算療養費／不支給決定通知書
 　
19
国民健康保険特別療養給付申請書
法施行規則第28条第1項
20
国民健康保険特別療養証明書
法施行規則第28条第2項
21
国民健康保険被保険者受療証
第4条第1項
22
削除
 　
23
国民健康保険被保険者受療証発行申請書
第4条第2項
24
削除
 　
25
削除
 　
26
削除
 　
27
削除
 　
28
国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／申請書
第7条第1項
29
国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／　／承認／不承認／決定通知書
第7条第2項
30
国民健康保険一部負担金／減免／徴収猶予／証明書
第7条第3項
31
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
第9条
32
国民健康保険葬祭費支給申請書
第10条
33
国民健康保険障害児育児手当金支給申請書
第10条の2
34
診断書
同上
35
第三者の行為による傷病届
第11条
36
国民健康保険の収入申立書
第12条の3
37
国民健康保険料額決定通知書
第13条
38
国民健康保険料額通知書
同上
39
納付書
 　
39の2
納付書
 　
40
納付書
 　
40の2
納付書
 　
41
領収書
 　
41の2
領収書
 　
42
領収書
 　
42の2
領収書
 　
43
督促状
 　
44
督促状付納付書
 　
45
横浜市国民健康保険地区担当員証
第14条第2項
46
横浜市国民健康保険徴収職員証
第14条の3第2項
47
国民健康保険料／徴収猶予／減免／申請書
第15条第1項
48
国民健康保険料徴収猶予／承認／不承認／決定通知書
第15条第2項
49
国民健康保険料減免／承認／不承認／決定通知書
同上
50
国民健康保険料徴収猶予取消通知書
第16条第2項
51
国民健康保険料減免取消通知書
同上
52
国民健康保険料等還付(充当)通知書
第17条第2項
53
国民健康保険料等充当通知書
同上
54
国民健康保険料その他諸収入金欠損処分額見込書
第17条の2第1項
55
国民健康保険歳入不納欠損処分額通知書
第17条の3
56
削除
 　
57
国民健康保険料徴収台帳
第17条の4
58
欠損決定消込み印
同上
59
国民健康保険過料処分通知書
第18条
60
国民健康保険金銭払込集計表
第18条の3
61
国民健康保険金銭払込日計表
同上
62
国民健康保険検査証
法施行規則第44条
63
国民健康保険料延滞金免除申請書
 　
64
国民健康保険料延滞金免除／承認／不承認／決定通知書
 　
65
地区担当員業務日報
 　
66
国民健康保険料納付証明願
 　
67
国民健康保険料納付証明書
 　
(備考)
この表において「法施行規則」とは、国民健康保険法施行規則をいう。

第1号様式
(平19規則51・全改、平20規則48・一部改正)

国民健康保険外国人被保険者異動届出書

Status Change Notice for National Health Insurance Alien Beneficiary

　(届出先)

　　横浜市　区長

(注意)　太い線で囲んである箇所に黒いインクでお書きください。

　

　To the Headman of Ward, the City of Yokohama　　(Note)Please fill in the thick-lined blanks in black ink.

届出に来られた方の氏名　Applicant 　 Signature

印　

連絡先(自宅・勤務先)

TEL．　(　　)

　

世帯主

氏名

　

Name of Householder

届出年月日

年　　月　　日

異動年月日

年　　　月　　　日

生年月日

Date of Birth

・　　　　　・

住所

Present

Address

横浜市　　　　　　　区

主区分

1・3

　

方書

TEL．　(　　)　　　　　　　

被保険者証番号

　

新しい住所

New Address

　

資格異動年月日

・　　　　　・

今までの住所

Former

Address

　

保険料異動年月

年　　　　　月

前・後証番号

　

全部

一部

氏名

1　本名　　　　　　　　　　　　2　通称名

異動された方の氏名

(Name in full)

性別

(Sex)

生年月日

(Date of Birth)

続柄

(Relationship)

証交付状況

国籍・在留資格

登録番号

登録日

　

男M

・

女F

・　　　・

　

窓・回

郵・未

　

　

(Last)　　(Middle)　　(First)

・　　　・

　

・　　・

　

男M

・

女F

・　　　・

　

窓・回

郵・未

　

　

　

・　　　・

　

・　　・

　

男M

・

女F

・　　　・

　

窓・回

郵・未

　

　

　

・　　　・

　

・　　・

　

男M

・

女F

・　　　・

　

窓・回

郵・未

　

　

　

・　　　・

　

・　　・

　

男M

・

女F

・　　　・

　

窓・回

郵・未

　

　

　

・　　　・

　

・　　・

保険料

収納状況

1　完納　2　納付誓約(受理・継続)

3　口座(停止・継続・振替後に還付)

4　還付　5　減免　6　納付書交付

納付方法

1　納付書

2　口座

※前加入時は(口座・納付書)

確認書類

外登証・パスポート・運転免許証

保険証・その他

No. 　　　　　　　　　　　　　　

取得事由

喪失事由

　

新規

住所変更

　

年　　月　　日　

保険証 　　 枚を受領しました。(I confirmed receipt of 　　 card(s).)

Please write sign your name here.

01

02

03

04

05

06

07

08

09

市外転入

区間転入

出生

社保離脱

生保廃止

世帯変更

職権復活

その他

退該当

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

市外転出

区間転出

死亡

社保加入

生保開始

世帯変更

職権喪失

その他

退非該当

国保組合

後期高齢

再取得

続柄変更

追加

世帯変更

一喪

世帯主変更

全喪

氏名変更

備考

氏名(Name in full) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

受付

入力処理

保留

受療証

額通知

確認

　

　

　

　

　

　

　

(A4)　

第2号様式
(平17規則112・全改)

　　修学中被保険者

該当

非該当

届出書(国民健康保険法第116条)

　　住所地特例届出書(国民健康保険法第116条の2)

　　介護保険第2号被保険者適用除外施設

入所

退所

届出書(介護保険法施行法第11条)

　

被保険者証記号・番号

40―

(届出日)　　　　　　年　　月　　日　　

　(届出先)

　　横浜市　　　　　区長

　世帯主

住所　　横浜市　　　　　　　　区

　

氏名

該当者氏名

生年月日

世帯主との続柄

　

明大

昭平

・　　・

　

　

明大

昭平

・　　・

　

　

明大

昭平

・　　・

　

国民健康保険法第116条

該当・非該当

　修学を理由として他の市町村に居住しているが本市国民健康保険の被保険者であるもの

学校の名称

　

学校所在地

　

現在の住所

　

卒業予定年月日

年　　月　　日

修学年限

年

在学年

　　　年

国民健康保険法第116条の2

該当・非該当

入所施設等の名称

　

該当日

年　　月　　日

非該当日

年　　月　　日

介護保険法施行法第11条

該当・非該当

入所施設等の名称

　

該当日

年　　月　　日

非該当日

年　　月　　日

※処理欄

※被保険者証交付状況

※児童福祉施設等

※受付

※入力

※確認

窓口交付・郵送交付

回収・未回収

該当・非該当

　

　

　

(A4)

第3号様式
(平17規則112・全改)

イメージ表示

有効期限

　　　　　　　　　　　記号　　　　番号

　　　　　　　　　資格取得年月日

　　氏名

　　生年月日　　　　　　　　　　　　　性別

　　住所

　　世帯主氏名

　　交付年月日

　　保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

保険者名

横浜市

印

　　発行区名

(縦5.4センチメートル、横8.6センチメートル)

(備考)

1　市章は、赤刷とすること。

2　様式の裏面に適宜注意事項等について記載することができる。

第4号様式
(平14規則77・追加、平15規則89・一部改正、平17規則112・旧第4号様式の2繰下、平20規則48・旧第4号様式の3繰上・一部改正)

(表)

　

　

　

　

　

国民健康保険高齢受給者証

　

交付年月日　　　　年　　　　月　　　　日

被保険者証記号・番号

　

世帯主

住所

　

氏名

　

対象被保険者

氏名

　

男・女

生年月日

年　　月　　日

一部負担金の割合

　

発効期日

年　　月　　日

有効期限

年　　月　　日

保険者の名称及び印並びに保険者番号

　　　横浜市

　

　

印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

(裏)

　

　

　

国民健康保険高齢受給者証の注意事項

1　この証の交付を受けたときは、大切に保管してください。

2　保険医療機関等において診療を受けるときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口で提出してください。

3　次の場合は、速やかに、この証を区役所に返してください。

　(1)　被保険者の資格を失ったとき。

　(2)　世帯の異動などにより新しい高齢受給者証の交付を受けたとき。

　(3)　この証の有効期限に至ったとき。

4　この証の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて区役所に届け出てください。

5　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　

第5号様式
(平17規則112・全改、平20規則48・平23規則68・一部改正)

(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

　

　

　

　

イメージ表示

交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　　交付

有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　まで

　

　

注意事項

1　この証明書で診療を受けるときは、診療費用の全額を支払ってください。

2　保険医療機関等において診療を受けようとするときは、必ずこの証明書を窓口に提出してください。

3　滞納している保険料を納付したときは、被保険者証を交付しますので、区役所に申し出てください。

4　次の場合は、速やかに届け出てください。

　(1)　災害、入院等の特別な事情が生じたとき。

　(2)　公費負担による医療を受けることができるようになったとき。

5　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証明書を区役所に返してください。また、転出の届出をする際には、この証明書を添えてください。

6　この証明書の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証明書を添えて区役所にその旨を届け出てください。

7　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

備考

　

記号

　

番号

　

世帯主

住所

　

氏名

　

被保険者

氏名

　

生年月日

　

男・女

資格種別

1　一般被保険者　2　退職被保険者

3　2の被扶養者

　

　

　

　

　

※　以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。

　

保険者の名称及び印並びに保険者番号

　　横浜市

1　私は、 脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、 移植のために臓器を提供します。

2　私は、 心臓が停止した死後に限り、 移植のために臓器を提供します。

3　私は、臓器を提供しません。

《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×を付けてください。》

【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】

〔特記欄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

署名年月日　　　　　年　　　月　　　日

本人署名(自筆)：　　　　　 　 家族署名(自筆)：　　　　　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

印　　

　

発行局課

　

　この証明書で診療を受けるときは、診療費用の全額を支払ってください。

　

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

(備考)

　1　市章は、赤刷とすること。

　2　余白に適宜注意事項等について記載することができる。

第6号様式
(平19規則51・全改、平20規則48・一部改正)

国民健康保険被保険者証等各種証明書再交付申請書

　

被保険者証記号・番号

　40―

年　　月　　日

　(申請先)

　横浜市　　　　　区長

　　　　　　住所　　横浜市　　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(世帯主)

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　電話　　　　　　　　　(　　　　　)

　次のとおり申請します。

対象となる被保険者氏名

生年月日

性別

世帯主との続柄

証交付状況

　

・　　・　　

男

女

　

窓・回

郵・未

　

・　　・　　

男

女

　

窓・回

郵・未

　

・　　・　　

男

女

　

窓・回

郵・未

　

・　　・　　

男

女

　

窓・回

郵・未

　

・　　・　　

男

女

　

窓・回

郵・未

再交付する証明書

申請の理由

1　一般被保険者証

2　退職被保険者証

3　資格証明書

4　特定疾病療養受療証(血友病・腎不全)

5　限度額適用・標準負担額減額認定証

6　高齢受給者証

1紛失　2焼失　3汚損　4破損　5未着　6その他

　

　

　

　

　

　

　

　誓約書

　紛失した証明書を発見したときは、直ちに返納し、この紛失した被保険者証等各種証明書については、貴市に負担をかけないようにします。

　　　申請者氏名

　　　　(世帯主)　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　保険証を 　　　 枚受領しました。

年　　月　　日

　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【確認書類】

運転免許証／外国人登録証／パスポート

被保険者証／介護保険証／他(　　　　)

　(No.　　　　　　　　　　　　　)

(備考)

受付

入力

受療証

確認

未納

　

　

　

　

　

(注意)　申請の理由が1に該当する場合は、誓約書に氏名を記入してください。

(A4)　

第6号様式の2
(平20規則87・追加)

　

　

特定同一世帯所属者証明書

　

　　　　　　　　 発行年月日　　　　　　　年　　月　　日

世帯主

氏名

　

生年月日

　

　

特定同一世帯所属者

氏名

　

生年月日

　

　

特定同一世帯所属者に該当した年月日

　

保険者

保険者の番号並びに保険者の名称及び印

　　　　　　横浜市

　

　

　

　

　

　

　

印

　

発行局課

　

注意事項

　　　1　転出する前に国民健康保険であった者が、転入した市町村においても引き続き国民健康保険の世帯主となる場合には、必ずこの連絡票を提出してください。

　　　2　この連絡票を破り、汚し、又は失ったときは、直ちにこの連絡票を発行した市町村に再発行を申請してください。

　　　3　この連絡票を破り、又は汚した場合の2の申請には、その連絡票を添えて申請してください。

(A4)

第7号様式
(平19規則51・全改、平20規則48・一部改正)

　

□　70歳以上

□　70歳未満

国民健康保険　限度額適用・標準負担額減額　認定申請書(兼同意書)

年　　　月　　　日　

　(申請先)横浜市　　　　　　区長

①　被保険者証記号・番号

　

②　申請者(世帯主)氏名

40

　

　

　

　

　

　

　

　

印

③　申請者(世帯主)住所及び連絡先

横浜市　　　　　　　　　　区

連絡先　　(　　)　　　　　　

　次の者について国民健康保険(限度額適用・標準負担額減額)認定を受けたいので、申請します。

　また、次の者の国民健康保険(限度額適用・標準負担額減額)認定証の交付に要する所得基準判断のため、私及び私の世帯の世帯員の市民税の課税内容及び所得金額について、区長が調査することに同意します。

④　適用認定対象者の氏名及び生年月日

　

年　　月　　日

※　ここから下は、非課税世帯に属する長期入院該当者のみ記入してください。

⑤　申請日を含む月以前12か月の入院期間及び日数

入院日数合計　　　　日間

(1)　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日(　　　日間)

入院をした保険医療機関等

名称

　

所在地

　

(2)　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日(　　　日間)

入院をした保険医療機関等

名称

　

所在地

　

(3)　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日(　　　日間)

入院をした保険医療機関等

名称

　

所在地

　

※　ここから下は、記入しないでください。

証交付日

年　　月　　日

発効期日

年　　月　　日

有効期限

年　　月　　日

世帯所得区分

イメージ表示歳未満

上位所得世帯

一般世帯

非課税世帯

イメージ表示歳以上

低Ⅰ

・

低Ⅱ

長期該当認定

該当・非該当

却下決定

年　月　日

長期該当日

年　月　日

※処理欄

課長

係長

係員

上記のとおり処理します。

受付

入力処理

未納

証交付

却下通知

　

　

　

起案　　年　　月　　日

決裁　　年　　月　　日

　

　

有・無

郵送

・

窓口

　

(備考)

(A4)　

第8号様式
(平6規則90・全改、平6規則109・平13規則1・平14規則77・平16規則64・平18規則127・平20規則48・一部改正)

(表)

　

　

国民健康保険標準負担額減額認定証

　

交付年月日　　　　　年　　　月　　　日

被保険者証記号・番号

　　40―

世帯主

住所

横浜市　　　　　区

氏名

　

減額対象者

氏名

　

男・女

生年月日

年　　　　月　　　　日

発行期日

年　　　　月　　　　日

有効期限

年　　　　月　　　　日まで　　　　　　　

長期入院該当年月日

年　　　　月　　　　日から　

保険者印

　

保険者の名称及び印並びに保険者番号

横浜市

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

印　　

　(注意)　1　　裏面を参照してください。

　　　　　2　　長期入院該当年月日欄に保険者印がない場合は、長期入院該当ではありません。

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

(裏)

　

　注意事項

　

1　　この証によって、入院時の食事療養を受ける場合に支払う食事療養標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額となります。

　

　

2　　保険医療機関等に入院するときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口で渡してください。

　

　

3　　次の場合は、遅滞なく、この証を区役所に返してください。

　

　(1)　被保険者の資格を失ったとき。

　

　(2)　70歳の誕生日の属する月の翌月(誕生日が月の初日である場合はその月)になったとき。

　(3)　減額認定の条件に該当しなくなったとき。

　

　(4)　減額認定証の有効期限に至ったとき。

　　　また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

　

　

4　　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて区役所に届け出てください。

　

　

5　　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

第9号様式
(平6規則90・全改、平10規則33・平16規則29・平18規則127・一部改正)

No.　　　　　

　標差　　　　　　　　　　国民健康保険標準負担額(差額)支給申請書

年　　月　　日

　(申請先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　横浜市　区長

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり

食事療養標準負担額

生活療養標準負担額

(差額)の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

対象者氏名

　

生年月日

年　　月　　日　　

減額認定証の交付を受けている者

発行期日

年　　月　　日　　

長期入院該当年月日

年　　月　　日から

食事療養又は生活療養を受けた保険医療機関等

名称

　

所在地

　

入院期間(日数)

年　　　　　月　　　　　日から　　

年　　　　　月　　　　　日まで　　

日間

入院期間中に受けた食事療養又は生活療養に対して支払った額

(食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額)

円　　　　　

減額認定証の交付申請又は提出ができなかった理由

　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　　　　　　　

農協　　　　　　　　　　　支店

口座名義人

　

　

委任状

私は、次の者に

食事療養標準負担額

生活療養標準負担額

(差額)の受領に関する一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※　処理欄

支給日入力

決裁日入力

申請日入力

支給金額

受付

　

　

　

円

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

年　　月　　日　　起案

年　　月　　日　　決裁

(備考)

　(注意)　※印の欄は、記入しないでください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(A4)

第10号様式
(平5規則36・全改、平6規則41・旧第11号様式繰上・一部改正、平6規則90・平10規則33・平15規則25・平16規則29・一部改正)

No.　　　　　　　

療養　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険

療養費

特別療養費

支給申請書(第　回)

年　　月　　日　

　(申請先)

　　横浜市　区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

(世帯主) 電話　　　(　　)　　　　　　

　　次のとおり療養費・特別療養費の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

療養を受けた被保険者氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日　　

療養内容

医科

20

歯科

21

調剤

22

柔道整復

25

あんま・マッサージ

26

針きゅう

27

治療用装具

28

生血

29

資格区分

一般

1

退本人

2

一部負担金の割合

0・1・2・3

割

傷病名

　

退扶養(入院)

3

退扶養(外来)

4

発病又は負傷年月日

年　　月　　日　

療養期間

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

診　療実日数

日　

病院、診療所等の名称及び所在地

　

医師等の氏名

　

療養の給付等を受けることができなかった理由

1　国保加入手続中のため　2　救急で保険証を持っていなかったため　3　他の健保等への返納金のため

4　現物給付が受けられないため　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

傷病の原因

1　第三者の行為　　　2　業務上の災害

3　自己の過失　　　　4　その他

療養に要した費用

円

傷病の経過

　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　　　　　　　　

農協　　　　　　　　　　　　支店

口座名義人

　

　

委任状

私は、次の者に療養費の受領に関する一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※

　　査定金額

円　

※

　　支給金額

円　

※　処理欄

　

資格確認

理由が1又は3のとき

受付

　

資格取得日　　年　　月　　日

届出日　　年　　月　　日

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

起

年　　　月　　　日

決

年　　　月　　　日

(備考)

　(注意)

　　 1　「退」は、退職被保険者の略です。

　　 2　※印の欄は、記入しないでください。

(A4)

第11号様式　削除
(平17規則112)

第12号様式
(平6規則90・全改、平10規則33・一部改正)

No.　　　　　

　移送　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険移送費支給申請書

年　　月　　日

　(申請先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　横浜市　区長

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり移送費の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

移送を受けた被保険者氏名

　

男・女

生年月日

年　　月　　日　　

資格区分

一般

1

退本人

2

傷病名及びその原因

　

退扶養(入院)

3

　

　

発病又は負傷年月日

年　　月　　日　　

移送経路

から　　

まで　　

移送方法

1　寝台車　　　2　その他

移送に要した費用

円　　

移送年月日

年　　月　　日　　

付添いがあったとき

付添人氏名

　

付添人住所

　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　　　　　　　

農協　　　　　　　　　　　支店

口座名義人

　

　

委任状

私は、次の者に移送費の受領に関する一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※支給金額

円　

　

※　処理欄

支給日入力

決裁日入力

申請日入力

承認書照合

審査

受付

　

　

　

円

　

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

年　月　日　起案

年　月　日　決裁

(備考)

　　(注意)　1　領収書は、必ず添付してください。

　　　　　　2　「退」は、退職被保険者の略です。

　　　　　　3　※印の欄は、記入しないでください。

(A4)

第13号様式　削除
(平17規則112)

第14号様式
(平6規則41・追加、平6規則90・平10規則33・平13規則75・一部改正)

国民健康保険特定疾病認定申請書

年　　月　　日　

　　(申請先)

　　　横浜市　区長

住所　　　　　　　　　　　

申請者　

(世帯主)　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　(　　　)　　　

　　特定疾病の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

資格区分

一般・退本人・退被扶養者

認定対象者の氏名

　

生年月日

年　月　日

疾病名

1　　人工腎臓を実施している慢性腎不全

　

2　　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害等

　(注意)　「退」は、退職被保険者の略です。

医師の意見書

　上記疾病にかかっていることに相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

名称　　　　　　　　　　　　　

保険医療機関等　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　

医師名　　　　　　　　　　　印　

　

処理欄

(備考)

入力確認

　

課長

係長

係員

決裁

受付

　

　

　

年　　月　　日起案

　

年　　月　　日決裁

　

(A4)

第15号様式
(平2規則16・一部改正、平5規則36・旧第12号様式の4繰下、平5規則130・一部改正、平6規則41・旧第12号様式の5繰下、平6規則90・平6規則109・平16規則64・平18規則127・平20規則48・一部改正)

(表)

　

　

イメージ表示

　

　

　交付年月日　　年　　月　　日　

認定疾病名

　

被保険者証記号・番号

40　－

被保険者

氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日　

性別

　

発効期日

　　　　　年　　　　月　　　　日

有効期限

　　　　　年　　　　月　　　　日

自己負担限度額

　

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

横浜市　　印

　(注意)裏面を参照してください。

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

　

(裏)

　

注意事項

　

1　　この証によって認定疾病に係る診療を受ける場合に支払う金額は、保険医療機関等ごとに1箇月につき表面に記載された自己負担限度額を最高限度とします。

　　また、入院した場合には、食事療養又は生活療養に要する費用として別途定額の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を求めることになります。

　

2　　保険医療機関等において、認定疾病に係る診療を受けようとするときは、被保険者証とともに必ずこの証を窓口に提出してください。

　

3　　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証の交付を受けた区役所に返してください。また、転出の届出をするときは、この証を添えてください。

　

4　　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて交付を受けた区役所に届け出てください。

　

5　　この証を破り、汚し、又はなくしたときは、交付を受けた区役所で再交付を受けてください。

　

6　　不正にこの証を使用した場合は、刑法の規定により処罰を受けることがあります。

第15号様式の2
(平19規則51・全改、平20規則48・一部改正)

(表)

　

　

　

　

　

国民健康保険限度額適用認定証

　

交付年月日　　　　年　　　　月　　　　日

被保険者証記号・番号

　40―

世帯主

住所

　

氏名

　

適用対象者

氏名

　

男・女

生年月日

年　　月　　日

発効期日

年　　月　　日

有効期限

年　　月　　日

適用区分

A・B

保険者の名称及び印並びに保険者番号

横浜市

　

　

　

　

　

　

　

　

　

印

　

　

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

(裏)

　

　

国民健康保険限度額適用認定証の注意事項

1　この証によって入院に係る療養又は厚生労働大臣が定める在宅時医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受ける際に支払う一部負担金の額は、保険医療機関等ごとに1か月につき、別に定められた額を限度とします。

2　保険医療機関等において入院をするときは又は在宅時医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受けるときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口で提示してください。

3　次の場合は、速やかに、この証を区役所に返してください。

　(1)　被保険者の資格を失ったとき。

　(2)　高齢受給者証の交付を受けることができるようになったとき。

　(3)　限度額適用認定の条件に該当しなくなったとき。

　(4)　この証の有効期限に至ったとき。

4　この証の記載事項に変更があったときは、14日以内にこの証を添えて区役所に届け出てください。

5　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　※　区分の説明

　　　A：上位所得該当者

　　　B：一般該当者

　

　

第15号様式の3
(平14規則77・追加、平16規則64・平17規則112・平18規則110・平18規則127・平19規則51・平20規則48・平21規則23・一部改正)

(表)

　

　

　

　

　

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

　

交付年月日　　　　年　　　　月　　　　日

被保険者証記号・番号

　

世帯主氏名

　

適用・減額

対象者

氏名

　

男・女

生年月日

年　　月　　　日

発効期日

年　　　月　　　日

有効期限

年　　　月　　　日

適用区分

　

長期入院該当年月日

年　　月　　日

保険者印

　

保険者の名称及び印並びに保険者番号

横浜市

　

　

印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　(注意)

　長期入院該当年月日欄に保険者印がない場合は、長期入院該当ではありません。

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)　　

(備考)

　　この証は、非課税世帯に属する被保険者のうち、70歳以上の者に交付するものとする。

(裏)

　

　

　

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の注意事項

1　この証によって入院に係る療養又は厚生労働大臣が定める在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受ける場合は、次のとおり一部負担金限度額の適用及び食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額の減額が行われます。

　(1)　入院の際又は在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受ける際に支払う一部負担金の額は、保険医療機関等ごとに1箇月につき、別に定められた額を限度とします。

　(2)　入院の際に食事療養を受ける場合に支払う食事療養標準負担額又は生活療養を受ける際に支払う生活療養標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額となります。

2　保険医療機関等に入院をするとき、又は在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受けるときは、被保険者証及び高齢受給者証とともに必ずこの証をその窓口で提示してください。

3　次の場合は、速やかに、この証を区役所に返してください。

　(1)　被保険者の資格を失ったとき。

　(2)　限度額適用・減額認定の条件に該当しなくなったとき。

　(3)　この証の有効期限に至ったとき。

4　この証の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて区役所に届け出てください。

5　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　※　区分の説明

　　Ⅰ：低所得Ⅰ該当者

　　Ⅱ：低所得Ⅱ該当者

　

第15号様式の4
(平19規則51・追加、平20規則48・平21規則23・一部改正)

(表)

　

　

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

　

交付年月日　　　　　年　　　月　　　日

被保険者証記号・番号

　　40―

世帯主

住所

横浜市　　　　　区

氏名

　

適用・減額対象者

氏名

　

男・女

生年月日

年　　　　月　　　　日

発効期日

年　　　　月　　　　日

有効期限

年　　　　月　　　　日

適用区分

C

長期入院該当年月日

年　　　　月　　　　日　　

保険者印

　

保険者の名称及び印並びに保険者番号

横浜市

　

　

　

　

　

　

　

　

　

印

　

(注意)　長期入院該当年月日欄に保険者印がない場合は、長期入院該当ではありません。

(縦12.8センチメートル、横9.1センチメートル)

(備考)

　　この証は、非課税世帯に属する被保険者のうち、70歳未満の者に交付するものとする。

(裏)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証の注意事項

1　この証によって入院に係る療養又は厚生労働大臣が定める在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受ける場合は、次のとおり一部負担金限度額の適用及び食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額の減額が行われます。

　(1)　入院の際又は在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受ける際に支払う一部負担金の額は、保険医療機関等ごとに1箇月につき、別に定められた額を限度とします。

　(2)　入院の際に食事療養を受ける場合に支払う食事療養標準負担額又は生活療養を受ける際に支払う生活療養標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額となります。

2　保険医療機関等に入院をするとき、又は在宅時医学総合管理、特定施設入居時等医学総合管理若しくは在宅末期医療総合診療を受けるときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口で提示してください。

3　次の場合は、速やかに、この証を区役所に返してください。

　(1)　被保険者の資格を失ったとき。

　(2)　高齢受給者証の交付を受けるようになったとき。

　(3)　限度額適用・減額認定の条件に該当しなくなったとき。

　(4)　この証の有効期限に至ったとき。

4　この証の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて区役所に届け出てください。

5　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　※　区分の説明

　　　C：住民税非課税該当者

第16号様式
(平6規則41・追加、平10規則33・一部改正)

(表)

国民健康保険高額療養費支給申請書

No.　　　　　

　　(申請先)

　　　横浜市　区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

第三者行為の疑義

申請者　

(世帯主)

住所

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　(　　)

　

　　次のとおり高額療養費の支給を申請します。

整理番号

　

　

被保険者証番号

　

　

診療年月

年　　月

　

多数該当

　

　

　

　

　

療養を受けた被保険者氏名

医療機関名

実日数

総費用額

一部負担金の額

備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

上記の医療機関に支払った一部負担金の合計

円

自己負担限度額

円

支給額

円

調整額

円

調整後の支給額

円

　

振込先

　

普通・当座

口座番号

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

　

信用金庫

　

口座名義人

　

農協　　　　　　　　　支店

　

委任状

私は、次の者に高額療養費の受領に関する一切の権限を委任します。

受任者　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　

処理欄

領収書確認

入力確認

備考

受付

　

支給日

　

　

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

年　　月　　日起案

年　　月　　日決裁

(A4)

(裏)

注意事項

1　この申請書は、次のとおり作成してください。

　(1)　暦月(月の初日から末日までの受診)ごとに作成してください。

　(2)　被保険者ごと、病院、診療所、薬局その他のものごとに作成してください。

　(3)　同じ病院又は診療所で、同じ月内に入院診療分と通院診療分があるときは、入院診療分、通院診療分ごとに作成してください。

　(4)　ひとつの病院又は診療所に内科などの科と歯科があるときは、歯科と歯科以外の診療科ごとに作成してください。

　(5)　総合病院で通院診療を受けた場合は、それぞれ診療を受けた診療科ごとに作成してください。

2　一部負担金の額の欄は、病院、診療所、薬局その他で支払った額のうち、いわゆる保険診療分について記入してください。

3　領収書を持参してください。

第17号様式
(平6規則41・追加、平6規則90・平6規則109・平7規則85・平8規則25・平15規則108・平17規則112・平21規則23・平23規則68・一部改正)

支給

決定

国民健康保険

療養費

高額療養費

特別療養費

移送費

出産育児一時金・葬祭費

障害児育児手当金

標準負担額(差額)

高額介護合算療養費

支給決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　様

横浜市　　　　　　区長　　印

　　さきに申請のありました　　　　について、審査の結果、次のとおり決定しましたので、通知します。

　1　被保険者証記号・番号　40―

　　　受給被保険者氏名

　2　支給決定金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　3　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　4　該当(受診)年月日

　　この内容について分からないことがあるときは、区役所　　　　課　　　　係へお問い合わせください。

　

(はがき大)

　

　(備考)

　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第18号様式
(平5規則130・全改、平6規則41・旧第14号様式繰下、平6規則90・平6規則109・平7規則85・平8規則25・平15規則108・平17規則112・平18規則127・平23規則68・一部改正)

不支給

決定

国民健康保険

療養費

高額療養費

特別療養費

移送費

出産育児一時金・葬祭費

障害児育児手当金

標準負担額(差額)

高額介護合算療養費

不支給決定通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　様

横浜市　　　　　　区長　　印

　　さきに申請のありました給付費の支給については、次の理由により不支給と決定しましたので通知します。

被保険者証記号・番号

40－

受給被保険者氏名

　

給付種別

療養費、高額療養費、特別療養費、移送費、出産育児一時金、葬祭費、障害児育児手当金、食事療養標準負担額(差額)、生活療養標準負担額(差額)、高額介護合算療養費

申請期間

　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで

申請金額

円　

不支給の理由

　

　

　

　

　

　　この処分について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　係へお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　　1　紙色は白、刷色は緑とすること。

　　　2　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第19号様式
(平6規則41・追加、平6規則90・平10規則33・一部改正)

国民健康保険特別療養給付申請書

年　　月　　日

　(申請先)

　　横浜市　区長

申請者　

(世帯主)

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　印

電話　　　　(　　　)

　　次のとおり特別療養給付を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

資格区分

一般・退　本人・退被扶養者

診療を受けていた被保険者氏名

　

生年月日

年　　月　　日

傷病名

　

資格喪失年月日

年　　月　　日

診療の開始年月日

年　　月　　日

資格を喪失した際診療を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地並びに医師又は歯科医師の氏名

　

現に診療を受けている保険医療機関等の名称及び所在地並びに医師又は歯科医師の氏名

　

日雇特例被保険者手帳の交付年月日

年　　月　　日　　　　

※交付年月日

年　　月　　日

※有効期間

　年　月　日から

　年　月　日まで

日間

　

※処理欄

課長

係長

係員

決裁

受付

　

　

　

年　　月　　日起案

　

年　　月　　日決裁

(備考)

　(注意)　1　資格を失ったときに診療を受けていた保険医療機関等の診断書を添付してください。

　　　　　2　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　　3　「退」は、退職被保険者の略です。

(A4)

　(備考)

　　　紙色は白、刷色は緑とすること。

第20号様式
(平6規則41・追加、平6規則90・一部改正)

(表)

国民健康保険特別療養証明書

有効期間　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　

年　　月　　日まで　　　

被保険者証記号・番号

40－

世帯主

氏名

　

住所

　

受診者

氏名

　

生年月日

年　　月　　日　　

性別

男　・　女

資格区分

一般　・　退　本人　・　退被扶養者

現住所

　

保険者

番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

名称

横浜市

所在地

横浜市中区港町1丁目1番地

　上記の者は、本市国民健康保険の特別療養給付を受ける資格を有することを証明します。

　　　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　区長　印　

保険医療機関等の名

称及び印並びに

保険医等の

氏名

療養給付の記録

印　

※　傷病名

　

　

※　開始年月日

年　　月　　日

年　　月　　日

※　入院年月日

年　　月　　日

年　　月　　日

※　終了年月日

年　　月　　日

年　　月　　日

※　転帰

　

　

※　請求金額

円

円

※　備考

　

　

(A4)

(裏)

　注意事項

1　※印の欄は、保険医療機関等で記入してください。

2　診療報酬明細書には、必ず特別療養給付の旨を表示してください。

3　診療を受けなくなったとき、又は有効期間満了のときは、直ちに返還してください。

4　受給者の氏名住所に変更があったときは、届出書にこの証明書を添えて、5日以内に届け出てください。

5　汚したり、失ったときは、直ちに再交付の申請をしてください。汚したり、破ったりしたときには、この証明書も一緒に添えてください。

6　この証明書は、資格を失ったときに現に診療を受けていた疾病及びこれを原因として更に発生した疾病についてのみ診療を受けられます。

7　不正にこの証明書を使用したときは、刑法の規定により罰せられることがありますから、注意してください。

8　特別療養給付を受けている方が健康保険法の日雇特例被保険者として給付を受けられる資格を取得したときは、たとえこの証明書の有効期間中であっても、給付が中止されます。もし、それ以後も給付を受けたことがわかったときは、その分の金額を返していただくことになりますから、注意してください。

9　「退」は、退職被保険者の略です。

(備考)

　　紙色は白、刷色は緑とすること。

第21号様式
(平5規則130・全改、平6規則41・旧第17号様式繰下、平6規則90・平12規則46・平15規則89・平17規則112・平20規則48・一部改正)

国民健康保険被保険者受療証

　

　

◎　世帯主であっても受給者氏名欄に記載のない方は、この証では受診できません。

◎　この受療証の有効期間内は、「被保険者証」と同じようにお取り扱いください。

被保険者証記号・番号

40－

世帯主氏名

　

現住所

　

発行理由

被保険者証の交付手続中のため

有効期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

この証で療養給付を受けることができる被保険者の氏名

生年月日

性別

一部負担金の割合

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

　

年　　月　　日

　

割

保険者

名称

横浜市

所在地

横浜市中区港町1丁目1番地

番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　　区長　印　

　　(注意)　受診されるときは、この受療証を保険医療機関等に提示してください。

(A4)

第22号様式　削除
(平20規則48)

第23号様式
(平5規則130・全改、平6規則41・旧第18号様式繰下、平10規則33・平17規則112・平20規則48・一部改正)

国民健康保険被保険者受療証発行申請書

被保険者証記号・番号

40－

世帯主氏名

　

現住所

　

発行理由

被保険者証の交付手続中のため

有効期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

この証で療養給付を受けることができる被保険者の氏名

生年月日

性別

一部負担金の割合

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　

年　月　日

　

割

　上記のとおり申請します。

住所　 　　　上記住所に同じ　　 　　　　

世帯主氏名　 　　　　　　　　　　印　 　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　(申請先)

　　　　　　　横浜市　区長

受付

　

　(注意)　押印は、世帯主本人であることが確認できるときは、署名することにより省略することができます。

(A4)

第24号様式から第27号様式まで　削除
(平20規則48)

第28号様式
(平6規則41・追加、平10規則33・平16規則29・一部改正)

国民健康保険一部負担金

減免

徴収猶予

申請書

年　　月　　日

　(申請先)

　　横浜市　区長

申請者　

(世帯主)

住所

氏名

電話　　　(　　)

　　国民健康保険一部負担金の

減免

徴収猶予

を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて

　申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

療養の給付を受ける者

資格区分

一般･退本人･退被扶養者

世帯主との続柄

　

氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日　

傷病名

　

発病又は負傷年月日

年　月　日

減免又は徴収猶予の申請理由

　

世帯の状況

氏名

続柄

年齢

被保険者資格

職業

(勤務先又は学校名)

　

世帯主

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

　

　

　

有　・　無

　

処理欄

受付

資格確認

　

　

　

課長

係長

係員

決裁

決裁区分

減免

割合　　割

徴収猶予

期間　　月

不承認

　

　

　

年　月　日起案

年　月　日決裁

　(注意)　「退」は、退職被保険者の略です。

(A4)

第29号様式
(平6規則41・追加、平6規則109・平17規則112・一部改正)

国民健康保険一部負担金

減免

徴収猶予

承認

不承認

決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市　　　　　　　　区長　印

　　さきに申請のありました国民健康保険一部負担金の

減免

徴収猶予

については、次のとおり

　承認

　不承認

決定しましたので通知します。

承認の内容

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

一部負担金の割合

割

療養の給付を受ける者

　

発病又は負傷年月日

　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

減額

減額割合

割

減額期間

　　年　月　日から　年　月　日まで減額

免除

　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで免除

徴収猶予

　　年　　月中の一部負担金を　　　年　　　月　　　日まで徴収猶予

　　年　　月中の一部負担金を　　　年　　　月　　　日まで徴収猶予

　　年　　月中の一部負担金を　　　年　　　月　　　日まで徴収猶予

不承認の理由

　

　(注意)　1　承認となった方には、証明書をお渡ししますので、この通知書をお持ちになって　年　月　日から　年　月　日までに区役所の　　課　　係までおいでください。

　　　　　2　この決定について分からないことがあるときは、区役所の　　課　　係にお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第30号様式
(平6規則41・追加、平6規則90・平9規則71・平16規則29・一部改正)

証明書番号

　　　　保証第　　　　号

　

国民健康保険一部負担金

減免

徴収猶予

証明書

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

一部負担金の割合

割

療養の給付を受ける者

資格区分

一般・退本人・退被扶養者

氏名

　

世帯主氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日

世帯主との続柄

　

住所

　

発病又は負傷年月日

　　　年　　　月　　　日

減額

減額割合

割

減額期間

　　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　年　　　月　　　日まで減額

免除

　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで免除

徴収猶予

　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで徴収猶予

　上記のとおり証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　　　　　　　区長印　　

　注意事項

1　療養の給付を受ける際、この証明書を事前に当該保険医療機関等に提出してください。

2　保険医療機関等で徴収する金額は、次のとおりです。

　　　徴収金額＝一部負担金額－(一部負担金額×上記減額割合)

　　ただし、免除又は徴収猶予の場合は、支払う必要はありません。

3　保険医療機関等は、診療報酬請求書を提出する際、診療報酬明細書に減免・徴収猶予の別及び減額の場合の減額割合を記入してください。

　　なお、この証明書は、当該診療報酬明細書に添付してください。

　(注意)　「退」は、退職被保険者の略です。

(A4)

第31号様式
(平5規則36・全改、平6規則41・旧第22号様式繰下・一部改正、平6規則90・平10規則33・平14規則12・平21規則23・一部改正)

No.　　　　　　

　　出産　　国民健康保険出産育児一時金支給申請書

(申請先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　横浜市　区長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

(世帯主)電話　　(　　　)　　　　　　　　　　

　　　　次のとおり出産育児一時金の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

出産した被保険者(母親)の氏名

　

出産した日

年　　　月　　　日

出生児の氏名

　

申請金額

円　　　　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　

口座名義人

　

農協　　　　　　　　　　　　支店

　

委任状

私は、次の者に出産育児一時金の受領に係る一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※

資格確認

給付記録

　

事実確認

他の健保等からの給付の確認

受付

　　処理欄

　

　

□　母子健康手帳

□　戸籍課照会

□　医師・助産師

□　可

□　否

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

起

年　月　日

決

年　月　日

(備考)

　(備考)

　　様式の下欄には、注意事項について記載することができる。

(A4)

第32号様式
(平5規則36・全改、平6規則41・旧第23号様式繰下・一部改正、平10規則33・平21規則23・一部改正)

No.　　　　　　

　葬祭　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険葬祭費支給申請書

(申請先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　横浜市　区長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

(葬祭を行う者)電話　　(　　　)　　　　　　　　　　

　　　　次のとおり葬祭費の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

死亡した被保険者の氏名

　

葬祭を行う者との関係(続柄)

　

死亡した日

年　　　　月　　　　日

申請金額

円　　　　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　

口座名義人

　

農協　　　　　　　　　　　　　　支店

　

委任状

私は、次の者に葬祭費の受領に関する一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　委任者(葬祭を行う者)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※

資格確認

給付記録

事実確認

他の健保等からの給付の確認

第三者行為の有無

領収書の確認

受付

　　処理欄

　

　

□　死亡診断書

□　火埋葬許可

□　戸籍課照会

□　可

□　否

□　有

□　無

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

起

年　　月　　日

決

年　　月　　日

(備考)

　(備考)

　　様式の下欄には、注意事項について記載することができる。

(A4)

第33号様式
(平5規則36・全改、平6規則41・旧第23号様式の2繰下・一部改正、平10規則33・平16規則29・一部改正)

No.　　　　　　

　　障育　　国民健康保険障害児育児手当金支給申請書

年　　月　　日

　　　　　(申請先)

　　　　　　横浜市　区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

(世帯主)電話　　(　　　)　　　　　　　　　　

　　　次のとおり障害児育児手当金の支給を申請します。

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

　

障害児

氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日　　

被保険者資格取得年月日

年　　月　　日　

病名

　

症状が発現した年月日

年　　月　　日　

　

振込先

　

種目

普通・当座

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

銀行

　

　

　

(支店コード)

フリガナ

　

信用金庫　　　　　　　

口座名義人

　

農協　　　　　　　　　　　　支店

　

委任状

私は、次の者に障害児育児手当金の受領に関する一切の権限を委任します。

　受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

※

1　出生時から障害児育児手当金支給申請時までの継続した被保険者資格　　　　　　　　　　有　・　無

2　障害の発現時期(出生後2年以内に限ります。)　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　合　・　否

3　先天性(周生期を含みます。)の障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合　・　否

4　障害の範囲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合　・　否

5　障害の程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1級・2級・3級・4級・否

審査欄

※

判定理由

　

※

決定

審査委員会受付

審査(事務)

　　処理欄

支給

国保条例

別表第

　　1　・　　2　・　　3　・　　4　級

不支給

　

　

　

61

　

62

　

63

　

64

　

　

資格確認

給付記録

　

審査(判定)

受付

　

　

　

　

課長

係長

係員

決裁

　

　

　

起

年　月　日

決

年　月　日

　(注意)

　　　1　この申請書は、診断書、母子健康手帳及び国民健康保険被保険者証又は国民健康保険退職被保険者証を添えて提出してください。

　　　2　※印の欄は、記入しないでください。

(A4)

第34号様式
(平6規則41・旧第23号様式の3繰下・一部改正)

診断書

住所

　

氏名

　

男・女

年　　月　　日生　歳　箇月

病名

　

障害の原因の発生時期

出生前・周生期・不明

症状が発現した年月日

年　　月　　日

出生時・新生児期の状況

生下時体重(　　g)、出生時仮死(有・無・アプガー　　　点)、呼吸障害(有・無)、重症黄疸(有・無・光線療法・交換輸血)、筋緊張(亢進・低下・正常)、けいれん(有・無)、感染所見(有・無)、その他(　　　　　　　　　)

右の項目中可能なものに○をつけてください。

首の座り、寝返り、つかまり立ち、伝い歩き、上手に歩く、階段を登る、ボールをける、ジャンプする、三輪車をこぐ、声に振り向く、パパ・ママなど意味のある単語を言う、3つ以上の単語を言う、身体の一部を指す、見て笑う、がん具を取ろうとする、人見知り、泣かずに欲求を示す、コップから飲む、ひもなし靴をはく

診断に必要な現在の身体所見及び検査所見を記載してください。

なお、予後についても記載してください。

身長(　　　)cm、体重(　　　)kg、外表の発生異常

(有・無)、主な発生異常の内容

　上記のとおり診断します。

　　　　　　　年　　月　　日

病院又は診療所

所在地

名称

電話

診療担当科名

医師名　　　　　　　　　　印

　注意　当該疾患の診断に必要な項目のみ記載してください。精神・運動発達遅滞のみられないものは、空欄に身体所見及び検査所見を記載してください。

　〔備考〕　紙色は白、刷色は緑とすること。　　　　　　　　　　　　　　　(A4)

第35号様式
(平8規則120・全改、平10規則33・一部改正)

第三者の行為による傷病届

受付

区号

年　　　月　　　日

市号

年　　　月　　　日

(届出先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　横浜市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　) 　

　次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

被保険者

被保険者証記号・番号

40

　

　

　

　

　

　

　

　

資格区分

一般・退本人・退扶養

氏名

　

年　月　日生

※個人番号

　

　

第三者

相手方

(本人)

住所

電話　　(　　)　　

氏名

年　月　日生

職業

　

相手方の使用者

(業務中の場合のみ記入)

住所又は所在地

電話　　(　　)　　

氏名又は名称及び代表者氏名

　

業種

　

事故発生年月日及び場所

　　　　年　　　月　　　日〔場所：　　　　　　　　　　　　　　　　〕

診療状況

国保による診療

　　年　　月　　日から

している

していない

診療見込期間

入院　　　　　　　　日

通院　　　　　　　　日

診療を受けた保険医療機関名

当初

　

転移後

　

手方自動車

自動車事故の場合の相

自賠責保険契約会社名及び担当者氏名

電話(　)　　　　　　

証明書番号

第号

契約者住所

　

契約者氏名

　

所有者住所

　

所有者氏名

　

登録番号又は車両番号

　

車台番号

　

任意保険(対人)の有無

　有

保険会社名：

証券番号：　　　　　　　　　　　　　　電話(　)

・無

損害賠償に関する交渉の経過

　

※

一部負担金の支払状況

被保険者

第三者

が負担

　(注意)　1　損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に(例：〇月〇日見舞品をどれだけ受け取った、医療費、付添いの費用はどちらで負担する)記入し、示談が成立したときは示談書の写しを提出してください。

　　　　　2　自動車のひき逃げ等で加害者が不明の場合は、その旨を記入してください。

　　　　　3　後日調査の必要がありますので、関係者の電話番号等は、できるだけ記入してください。

　　　　　4　「退」は、退職被保険者の略です。

　　　　　5　※印の欄は、記入しないでください。

(A4)

第36号様式
(平14規則77・全改)

　　　　　　　　　　　　　　年度国民健康保険の収入申立書　　　　　　　　　(　　　　年中の収入)

　(申立先)

　横浜市　　　　　　区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　課　　　　　係あて

被保険者証番号

　

住所

　

世帯主氏名

　

電話番号

　

所得未確認者氏名

　

生年月日

　

　

1　税金の申告を済ませた人は、申告年月日・申告先・申告書に記載した住所を記入してください。

　　　　　年　　　月　　　日に 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 へ申告済(税務署又は区役所等の名称)

　　申告書に記載した住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　年金又は恩給の支給を受けていた人は、その種類に○印を付け、　　　　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額を記入してください。

　　国民年金の「老齢基礎年金」「障害基礎年金」「遺族基礎年金」「寡婦年金」「死亡一時金」

　　厚生年金の「老齢厚生年金」「障害厚生年金」「障害手当金」「遺族厚生年金」

　　共済年金の「退職共済年金」「障害共済年金」「障害一時金」「遺族共済年金」

　　恩給の　　「普通恩給」「傷病恩給」「増加恩給」「傷病年金」「特例傷病恩給」

　　　　　　　「普通扶助料」「公務扶助料」「増加非公死扶助料」「特例扶助料」「傷病者遺族特別年金」

　　老齢福祉年金

　　　　　　上記の　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額は 　　　　　　　　　　　　　　　 円です。

3　上記以外の収入があった人は、　　　　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額を記入してください。

　なお、給与収入又は雇用保険法による失業等給付以外の収入については、その名称も記入してください。

　　給与収入(アルバイト、パート)

　　　　　　上記の　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額は 　　　　　　　　　　　　　　 円です。

　　雇用保険法による失業等給付(失業保険金)

　　　　　　上記の　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額は 　　　　　　　　　　　　　　 円です。

　　上記以外の収入の場合は名称を記入してください。

　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　上記の　　　年1月1日から12月31日までの間の収入金額は 　　　　　　　　　　　　　　　 円です。

4　収入が全くなかった人は、　　　年1月1日から12月31日までの間の生活状況について記入してください。

　　収入がある人に扶養されていた。

　　　扶養していた人の住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　扶養していた人の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　 　所得未確認者との続柄 　　　　　　　　　　

　　その他(具体的に記入してください。) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

(B5)

第37号様式
(平20規則48・全改)

国民健康保険料額決定通知書

通知年月日　　　　　

作成年月日　　　　　

　　　　　　　　　　様

発行局課

　

通知書番号　　　　　　　

　　　　　　　　　　の国民健康保険料額を決定しましたのでお知らせいたします。

横浜市　　　　　区長　印

　お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　

1　世帯主

　

　　　　　　　　　　　　　　　様

2

　

　

3

納期

保険料額

納期限

　

保険料の納付方法

保険料額及び納期ごとの内訳

　

　

　

　

　

納付場所

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

郵便局・横浜市出納機関

横浜市指定のコンビニエンスストア

　

※　保険料の納付に口座振替をご利用の場合、振替日は各納期の29日(2月期は末日)です。ただし、振替日が金融機関の休業日にあたるときは、前営業日に振り替えます。

合計額　　　　　円(今年度分の保険料額)

　

4　医療分(基礎賦課額)及び支援分(後期高齢者支援金等賦課額)算定基礎

　

保険料率等

医療分所得割料率

支援分所得割料率

医療分均等割料率　　　　　円

支援分均等割料率　　　　　円

医療分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

支援分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

　

保険料の種類

算定期間

月数

人数

市民税額合計

所得割額

減額後の被保険者均等割額(減額割合)

保険料額

　

開始月

終了月

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

5　介護分(介護納付金賦課額)算定基礎

　

保険料率等

介護分所得割料率

介護分均等割料率　　　　　円

介護分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

　

保険料の種類

算定期間

月数

人数

市民税額合計

所得割額

減額後の被保険者均等割額(減額割合)

保険料額

　

開始月

終了月

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

6　保険料の算定に含まれている人

　

被保険者氏名　　　　　　　(市民税額)

種別

保険料算定期間

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

※6人以上の世帯の場合は、一部の被保険者のみ表示します。

※　算定期間：Aは10月、Bは11月、Cは12月です。

(縦30.5センチメートル、横20.8センチメートル)

(備考)

1　この様式は、国民健康保険料の賦課額を決定したことを納付義務者に通知する場合に使用すること。

2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第38号様式
(平20規則48・全改)

国民健康保険料額通知書

通知年月日　　　　　

作成年月日　　　　　

　　　　　　　　　　様

発行局課

　

通知書番号　　　　　　　

　　　　　　　　　　の国民健康保険料額をお知らせいたします。

横浜市　　　　　区長　印

　お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　

1　世帯主

　

　　　　　　　　　　　　　　　様

2

　

　

3

納期

　

　

納期限

保険料の納付方法

保険料額及び納期ごとの内訳

　

　

　

　

　

納付場所

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

郵便局・横浜市出納機関

横浜市指定のコンビニエンスストア

　

※　保険料の納付に口座振替をご利用の場合、振替日は各納期の29日(2月期は末日)です。ただし、振替日が金融機関の休業日にあたるときは、前営業日に振り替えます。

　

合計

円

円

　

差引増減額(変更後の額－変更前の額)　　　　　　　　円

4　医療分(基礎賦課額)及び支援分(後期高齢者支援金等賦課額)算定基礎

　

保険料率等

医療分所得割料率

支援分所得割料率

医療分均等割料率　　　　　円

支援分均等割料率　　　　　円

医療分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

支援分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

　

保険料の種類

算定期間

月数

人数

市民税額合計

所得割額

減額後の被保険者均等割額(減額割合)

保険料額

　

開始月

終了月

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

5　介護分(介護納付金賦課額)算定基礎

　

保険料率等

介護分所得割料率

介護分均等割料率　　　　　円

介護分最高限度額　　　　　万円(12か月分)

　

保険料の種類

算定期間

月数

人数

市民税額合計

所得割額

減額後の被保険者均等割額(減額割合)

保険料額

　

開始月

終了月

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

　

　

　

　

　

　

　

(　　　　　)

　

6　保険料の算定に含まれている人

　

被保険者氏名　　　　　　　(市民税額)

種別

保険料算定期間

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様(　　　　　　　　　　円)

医療・支援分

介護分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

※6人以上の世帯の場合は、一部の被保険者のみ表示します。

※　算定期間：Aは10月、Bは11月、Cは12月です。

(縦30.5センチメートル、横20.8センチメートル)

(備考)

1　この様式は、国民健康保険料の賦課額を決定したこと、又は変更したことを納付義務者に通知する場合に使用すること。

2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第39号様式
(平16規則64・全改、平19規則51・平19規則100・平20規則48・一部改正)

　

　

横浜市　　国民健康保険料

公　受入済通知書

振替口座番号

　

　

横浜市　国民健康保険料

公　原符　

　　　　年度　　　月期

振替口座番号

　

　

　　　年度　横浜市　国民健康保険料納付書(兼領収書)　　　　　発行日　　年　　月　　日

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

　　　　　　　　　年度　　　　月期

　

　

　

発行年度・期

様　　

　

　

　　　年度　　月期

発行局課

　

納期限

年　　月　　日

保険料額

円

　

　

　

　

保険料額

円

納付義務者氏名

様

　

発行年度・期

　

納期限

年　月　日

保険料額

円

　

　

　

領収日付印

発行局課

　

　

　

　

　

　

(お問い合わせ先)

領収日付印

　左記のとおり領収しました。

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

関東各都県内及び山梨県内の郵便局

横浜市出納機関

コンビニエンスストア

領収日付印

　

納付義務者氏名

様

　納付義務者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　

横浜市　　　区長　　　印　　　

　

納期限　　　年　　月　　日

郵便局取りまとめ店

発行局課

整理年月日

　

コンビニエンスストア各本部

(取りまとめ金融機関等→区役所保管)　(コンビニ→コンビニ本部保管)

(金融機関等・コンビニ店舗保管)

(納付者保管)　　

(縦10.2センチメートル、横41.6センチメートル)

(備考)　この様式は、取扱金融機関等で国民健康保険料を納付する場合に使用すること(光学式文字読取装置用)。

第39号様式の2
(平17規則150・追加、平19規則51・平19規則100・平20規則48・一部改正)

　

　

　

横浜市　　国民健康保険料

公　受入済通知書

振替口座番号

　

　

　横浜市　国民健康保険料

公　原符　

　　　　　年度

振替口座番号

　

　

横浜市　国民健康保険料納付書(兼領収書)

　

　　発行日　　年　　月　　日

　

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

　　　　　　　　　年度

　

　

　

　

　

発行日

　

様　　

　

　　　　　　　　　　年度

発行局課

　

　

指定期限

年　　月　　日

領収金額

円

　

　

　

　

　

　

領収金額

円

納付義務者氏名

様

発行日

領収内訳

　

指定期限

年　月　日

領収金額

円

　

　

領収日付印

　

　

　

　

　

　

発行局課

　

　

　

　

(お問い合わせ先)

領収日付印

　

　

　

　

　

　

　

　左記のとおり領収しました。

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

関東各都県内及び山梨県内の郵便局

横浜市出納機関

コンビニエンスストア

領収日付印

　

　

　

　

　

　

　

納付義務者氏名

様

納付義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　様

　

　

領収内訳

　

　

横浜市　区長　印

指定期限　　年　　月　　日

郵便局取りまとめ店

発行局課

コンビニエンスストア各本部

整理年月日

　

　

　

　(区役所・コンビニ本部保管)　　　収納代行業者：

(金融機関等・コンビニ店舗保管)

　

　　　　(納付者保管)　　(収入印紙不要)

(縦10.2センチメートル、横41.6センチメートル)　

　(備考)　この様式は、取扱金融機関等で国民健康保険料等を納付する場合に使用すること(光学式文字読取装置用)。

第40号様式
(平16規則64・全改、平19規則51・平19規則100・一部改正)

　

国民健康保険料納付書

　

　　　国保　　　　　　　　　領収書

　

　　　国保　　　　　　公　　　　　原符

　

　　　国保　　　　公　　受入済通知書

イメージ表示

振替口座番号

　

　

振替口座番号

　

　

振替口座番号

　

　

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

　

区

局

課

年度

　

区

局

課

年度

　

区

局

課

年度

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　様　 　

　

　

　

会計

款

項

目

節

会計

款

項

目

節

会計

款

項

目

節

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

発行区

　

金額

百

十

万

千

百

十

円

種別

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

名称　国民健康保険料

　

名称　国民健康保険料

名称　国民健康保険料

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

　　　　　横浜市　　　　　区長　　　印

　　　　　横浜市

　　　　　　　　　　課　　　　　　係

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様　

様　

様　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

上記のとおり領収しました。

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

関東各都県内及び山梨県内の郵便局

区現金(分任)出納員

領収日付印

　

領収日付印

郵便局取りまとめ店

　

領収日付印

整理年月日

　

発行局課

横浜市

発行局課

横浜市

発行局課

横浜市

(納付者保管)

(金融機関等保管)

(区役所保管)

　

(縦18センチメートル、横34センチメートル)

　(備考)　この様式は、取扱金融機関等で国民健康保険料等を納付する場合に使用すること。

第40号様式の2
(平16規則64・全改、平19規則51・平19規則100・一部改正)

(表)

　

　

国民健康保険料納付書

　

　国保　　　　　　　　　領収書

　

　

　国保　　　　　公　受入済通知書

イメージ表示

　

　

　

振替口座番号

　

　

振替口座番号

　

　

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

　

区

局

課

年度

　

区

局

課

年度

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

会計

款

項

目

節

会計

款

項

目

節

　

　　　　　　　　　　　　　　　様 　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

発行区

　

金額

百

十

万

千

百

十

円

種別

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　名称　国民健康保険料

　名称　国民健康保険料

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　　　　　　横浜市　　　　区長　　印

　

　　　　　　横浜市

　　　　　　　　　　　課　　　　係

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様　

様　

指定期限

年　　　月　　　日　　

指定期限

年　　　月　　　日　　

上記のとおり領収しました。

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

関東各都県内及び山梨県内の郵便局

区現金(分任)出納員

領収日付印

　

郵便局取りまとめ店

　

領収日付印

　

領収日付印

　

整理年月日

　

発行局課

横浜市

発行局課

横浜市

　

(納付者保管)

　

(区役所保管)

(縦18センチメートル、横34センチメートル)　

　

(裏)

　

　

国保

公　　　原符

　

　

振替口座番号

　

　

加入者名

横浜市会計管理者

　

区

局

課

年度

　

　

　

　

　

　

　

　

会計

款

項

目

節

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

　

　

　

　

　

　

　

　名称　国民健康保険料

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様　

指定期限

年　　　月　　　日　　

　

領収日付印

発行局課

横浜市

(金融機関等保管)

(備考)　この様式は、取扱金融機関等で国民健康保険料等を納付する場合に使用すること。

第41号様式
(平15規則25・全改)

国民健康保険料領収書

　

国民健康保険料原符

領収金額

十万千　　　百十円　

　

　

領収金額

十万千　　　百十円　

　

　

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　随時分

随時分

　

持参

期

保険料

延滞金

該当年度

　

期

保険料

延滞金

該当年度

誓約書

納付書

連絡票

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

　

　

期

保険料

延滞金

該当年度

期

保険料

延滞金

該当年度

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

被保険者証番号

賦課年度

　

領収年月日

　

被保険者証番号

賦課年度

収納事由コード

領収年月日

　

　

　

年　月　日　

　

　

　

　年　月　日

横浜市　　区役所

区現金出納員　　区　　課長　　　　　印

区現金分任出納員

横浜市　　区役所

区現金出納員　　区　　課長

区現金分任出納員

備考

　

冊番

番号

備考

　

冊番

番号

　

　

　

　

(縦19センチメートル、横25.4センチメートル)

第41号様式の2
(平17規則150・追加)

　(その1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(その2)

国民健康保険料領収書

　

国民健康保険料原符

領収金額

十万千　　　百十円

　

　

領収金額

十万千　　　百十円

　

　

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

期

保険料

延滞金

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

随時分

　

随時分

　

持参

期

保険料

延滞金

該当年度

期

保険料

延滞金

該当年度

誓約書

納付書

連絡票

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

　

　

期

保険料

延滞金

該当年度

期

保険料

延滞金

該当年度

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

　

十万千　百十円

十万千　百十円

　

被保険者証番号

賦課年度

　

領収年月日

　

被保険者証番号

賦課年度

収納事由コード

領収年月日

　

　

　

年　月　日

　

　

　

年　月　日

横浜市　　区役所

区現金出納員　　区　　課長　　　　　印

区現金分任出納員

横浜市　　区役所

区現金出納員　　区　　課長

区現金分任出納員

備考

　

冊番

番号

備考

　

冊番

番号

　

　

　

　

(縦21センチメートル、横14.8センチメートル)　　　　　　　　　　　　　　　　　(縦21センチメートル、横14.8センチメートル)

第42号様式
(平2規則16・全改、平6規則41・旧第29号様式の4繰下・一部改正、平13規則114・平15規則25・一部改正)

(その1)　

　

(その2)

領収書

　

原符

金額

百万

十万

万

千

百

十

円

金額

百万

十万

万

千

百

十

円

　ただし、

　ただし、

　

　

　

　

　

　

　

　

横浜市　　　　　区　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番地　

番　　　　　号　

様　　　

横浜市　　　　　区　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番地　

番　　　　　号　

納人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　

　以上のとおり領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

　　　横浜市　　　　区役所

　　　　　区現金出納員　　　　　印

　　　　　区現金分任出納員

　

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　　　横浜市　　　　区役所

　　　　　区現金出納員

　　　　　区現金分任出納員

　

現金分任出納員印

　

　

　

被保険者証番号

　

　

冊別

　

番号

　

被保険者証番号

　

　

冊別

　

番号

　

(縦19センチメートル、横25.4センチメートル)

　

(縦19センチメートル、横25.4センチメートル)

(備考)　1　この様式は、差押債権受入金、交付要求受入金、公売保証金等を領収する場合に使用すること。

　　　　2　この様式は、(その1)及び(その2)を併せて複写式とすること。

第42号様式の2
(平15規則25・全改、平20規則87・一部改正)

国民健康保険料領収書

被保険者証番号

　

様

会計年度　　　　　　年度

　

領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

　

　　

賦課年度

年度

　

該当年度

年度

領収日

担当員コード

横浜市　　　　　区役所

区現金出納員

　　　　　区　　　　　　　　　課長　　印

区現金分任出納員

　

冊番

番号

　

　

国民健康保険料原符

被保険者証番号

　

様

会計年度　　　　　　年度

　

領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

期　　　　　円

　

　

賦課年度

年度

　

該当年度

年度

領収日

担当員コード

横浜市　　　　　区役所

区現金出納員

　　　　　区　　　　　　　　　課長

区現金分任出納員

　

冊番

番号

　

　

　　　　　　(縦28センチメートル、横8センチメートル)

第43号様式
(平17規則150・全改)

　

　　　　横浜市国民健康保険料督促状

　

保険料は納期限までに納付されるようお願いいたします。

金融機関等に納付されてから、本市(区役所)で事務処理を行うまで日数を必要とします。

既に納められている場合は、行き違いですので御容赦ください。

　

　

　

　

　

納付義務者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　様　 　

被保険者証番号

発行日

　

　

　

指定期限

年　　月　　日

保険料額

円

算出基礎年度

年度

納期

　

　

　

発行局課

　

　上記の保険料が未納となっています。

　指定期限までに上記の金額を、同封の納付書により、納付書裏面に記載の取扱金融機関等で納めてください。

　

　　横浜市　　　区長　　　　印

　

　

(縦10.2センチメートル、横41.6センチメートル)

　(備考)　1　この様式は、国民健康保険料を納期限までに完納しない者に対し、納付を督促する場合に、この規則に規定する納付書を添付して使用すること。

　　　　　2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第44号様式
(平16規則64・全改、平17規則112・平19規則51・平19規則100・一部改正)

　

国民健康保険料督促状(付納付書)

　

　　　国保　　　　　　　　　領収書

　

　　　国保　　　　　　公　　　　　原符

　

　　　国保　　　　公　　受入済通知書

イメージ表示

振替口座番号

　

　

振替口座番号

　

　

振替口座番号

　

　

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

加入者名

横浜市会計管理者

　

区

局

課

年度

　

区

局

課

年度

　

区

局

課

年度

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　様　 　

　

　

　

会計

款

項

目

節

会計

款

項

目

節

会計

款

項

目

節

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

　

金額

百

十

万

千

百

十

　

円

発行区

　

金額

百

十

万

千

百

十

円

種別

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

名称　国民健康保険料

　

名称　国民健康保険料

名称　国民健康保険料

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

領収金額内訳

期別

保険料額

　

期別

保険料額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　右領収書記載の保険料を指定期限までに裏面の取扱金融機関等に納めてください。

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

　　　　　横浜市　　　　　区長　　　印

　　　　　横浜市

　　　　　　　　　　課　　　　　　係

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

被保険者証番号

収コード

賦課年度

該当年度

随時

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様　

様　

様　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

指定期限

年　　　　月　　　　日　　

上記のとおり領収しました。

横浜市指定金融機関

横浜市収納代理金融機関

関東各都県内及び山梨県内の郵便局

区現金(分任)出納員

領収日付印

　

領収日付印

郵便局取りまとめ店

　

領収日付印

整理年月日

　

発行局課

横浜市

発行局課

横浜市

発行局課

横浜市

(納付者保管)

(金融機関等保管)

　

(区役所保管)

　

(縦18センチメートル、横34センチメートル)

　(備考)　1　この様式は、国民健康保険料を納期限までに完納しない者に対し、納付を督促する場合に使用すること。

　　　　　2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第45号様式
(平6規則41・追加、平18規則110・一部改正)

(表)

第　　　　号　

　

イメージ表示

　

写真

　　　所属

　　　氏名

　　年　　　月　　　日生　　　

横浜市　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　年　　　月　　　日発行　　　

有効期限　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　　　月　　　日　　　　

　

契

印

　

　

　

　

(A8)

　

(裏)

注意

　1　この証は、国民健康保険料その他収入金の徴収及び調査の従事の際、必ず携行しなければならない。

　2　この証は、関係人の請求があった場合は、これを提示しなければならない。

　3　この証は、他人に貸し、又は譲渡してはならない。

　4　この証は、退職したときは、必ず返還しなければならない。

　

　

(備考)

　1　紙質は、厚紙とすること。

　2　紙色は白、刷色は黒、市章は薄茶とすること。

　3　写真の大きさは、縦3センチメートル、横2.4センチメートルとすること。

第46号様式
(平6規則41・追加、平18規則110・平19規則51・一部改正)

(表)

第　　　　号　

　

イメージ表示

　

写真

　　　所属

　　　氏名

　　年　　　月　　　日生　　　

　

横浜市　　　　　　　　　　　　　　　印　

　

　　年　　　月　　　日発行　　　

　

契

印

　

　

　

　

(A8)

　

(裏)

　

注意

　1　この証は、国民健康保険料の滞納処分に関する事務に従事の際、必ず携行しなければならない。

　2　この証は、関係人の請求があった場合は、これを提示しなければならない。

　3　この証は、他人に貸し、又は譲渡してはならない。

　4　この証は、退職したときは、必ず返還しなければならない。

　5　この証の有効期間は、発行の日から3年とする。

　

(備考)

　1　紙質は、厚紙とすること。

　2　紙色は白、刷色は黒、市章は空色の白抜きとすること。

　3　写真の大きさは、縦3センチメートル、横2.4センチメートルとすること。

第47号様式
(平6規則41・追加、平10規則33・平14規則77・一部改正)

　

国民健康保険料

徴収猶予

減免

申請書

　

　　年　　月　　日

(申請先)

　横浜市　区長

　　　　　　　　　住所

　　　　　申請者　氏名

　　　　　　　　　電話　　　　(　　)

　次のとおり　　年度分国民健康保険料の

徴収猶予

減免

を申請します。

被保険者証番号

　

申請理由

　

保険料額

　　年度　　　　　期分から　　　　　期分まで　　　　　円

内訳

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

期

円

(A4)

第48号様式
(平6規則41・追加、平6規則109・平12規則46・平17規則112・一部改正)

　

国民健康保険料徴収猶予

承認

不承認

決定通知書

　

第　　　　　号　

　　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

横浜市　　　　　区長　　　　　印

　さきに申請のありました　　年度分国民健康保険料の徴収猶予については、次のとおり

承認

不承認

と決定しましたので通知します。

1　承認の内容

納期

保険料額

猶予期間

備考

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

2　不承認の理由

　(注意)　この処分について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　係にお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第49号様式
(平16規則64・全改、平17規則112・平23規則68・一部改正)

国民健康保険料減免

承認

不承認

決定通知書

第　　　　　号

　　年　　月　　日

様

発行局課

横浜市　　　　　区長　　　　　印

お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　　世帯主

　　　　　　　　　様

　さきに申請のありました　　年度分国民健康保険料の減免については、次のとおり

承認

不承認

と決定しましたので通知します。

　承認

　不承認

の内容

1　減免額

2　各納期の減免額

決定した減免額

円

　

納期

減免前保険料

減免額

減免後保険料

　

　

　

　

　

減免前保険料額

円

減免後保険料額

円

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　備考

　

(注意)　この決定について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　係にお問い合わせください。

　(備考)

　　1　様式の下欄には、教示について記載することができる。

　　2　この様式の大きさは、A4又は縦30.5センチメートル、横20.8センチメートルとすること。

第50号様式
(平6規則41・追加、平6規則109・平12規則46・平17規則112・一部改正)

　

国民健康保険料徴収猶予取消通知書

　

第　　　　　号

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

横浜市　　　　　区長　　　　　印

　さきに承認した　　年度分国民健康保険料の徴収猶予の決定を、次のとおり取り消しましたので通知します。

1　取り消した徴収猶予保険料の内訳

納期

保険料額

猶予期間

備考

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

月期

円

　　年　　月　　日まで

　

2　取り消しの理由

(注意)　この処分について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　係にお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第51号様式
(平16規則64・全改、平17規則112・一部改正)

国民健康保険料減免取消通知書

第　　　　　号

　　年　　月　　日

様

発行局課

横浜市　　　　　区長　　　　　印

お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　　世帯主

　　　　　　　　　様

　さきに承認した　　年度分国民健康保険料の減免の措置を、次のとおり取り消しましたので通知します。

取消しの内容

1　減免額

2　各納期の減免額

取り消した減免額

円

　

納期

取消前保険料

減免取消額

取消後保険料

　

　

　

　

　

取消前保険料額

円

取消後保険料額

円

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

取消しの理由

　

(注意)　この決定について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　係にお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第52号様式
(平16規則64・全改、平17規則112・平19規則100・平22規則50・一部改正)

国民健康保険料等還付(充当)通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

様　　

発行局課

通知書番号　　　　　　

保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおりお返しいたします。　　　　　横浜市　　　区長　　　印　

お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　1　世帯主

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　2　お返しする金額(還付金)

　

3　納め過ぎた金額(過誤納金額)の内訳(①の内訳)

過誤納金算出年度

年度

　

納期

保険料額

延滞金額

納めた金額

納め過ぎた金額

領収年月日

年度月期

円

円

円

円

円

　年　月　日

　

　

　

　

　

　

　

　

納め過ぎた金額(過誤納金額)

①　　　　　　　　　　　　円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

充当金額

②　　　　　　　　　　　　円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

お返しする金額(還付金額)

(①－②)　　　　　　　　　円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　4　充当金額の内訳(②の内訳)

　

5　お返しする金額(還付金)の受取方法

納期

保険料額

充当金額

延滞金額

充当金額

　

　お返しする保険料・延滞金は、　月　日以降に下記の金融機関にお振込みいたします。

　なお、記載されている振込先金融機関を変更する方又は下記に金融機関名などの記載がない方は、お手数ですが　月　日までに同封の口座振込依頼書を上記区役所　　　　課へご返送ください。ご指定の口座へお振込みいたします。

年度　　月期

随時該当年度

円

円

円

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金融機関名

　

　

　

　

　

　

店舗名

　

　

　

　

　

　

種目

　

口座番号

　

　

　

　

　

　

預金者氏名

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　お返しする保険料・延滞金は、原則として口座へのお振込みとなります。金融機関の口座をお持ちでない方は、お手数ですが、

課　　係まで　　

事前にお電話にてご相談くださいますようお願いいたします。

　

※　他にも受け取られていない還付金があるときは、合わせてお振込みいたします。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(縦30.4センチメートル、横20.8センチメートル)

　(備考)　1　この様式は、国民健康保険料等に係る過誤納金等を還付する場合に使用すること(併せて未還付金を充当する場合を含む。)。

　　　　　2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第53号様式
(平16規則64・全改、平17規則112・一部改正)

国民健康保険料等充当通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

様　　

発行局課

通知書番号　　　　　　

あなたの納めた保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおり充当させていただきます。　　　　　横浜市　　　区長　　　印　

お問い合わせの際にはこの番号をお知らせください。

　1　世帯主

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　2　充当させていただく金額

　

3　納め過ぎた金額(過誤納金額)の内訳(①の内訳)

過誤納金算出年度

年度

　

納期

保険料額

延滞金額

納めた金額

納め過ぎた金額

領収年月日

年度月期

円

円

円

円

円

　　年　月　日

　

　

　

　

　

　

　

　

納め過ぎた金額(過誤納金額)

①　　　　　　　　　　　　円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

充当金額

②　　　　　　　　　　　　円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　4　充当金額の内訳(②の内訳)

5　次回のお支払について

　　納め過ぎた保険料をこれからお支払いいただく保険料や未納になっている保険料に充当させていただきます。その後、足りない金額のあるこれからの納期の分から、請求させていただきます。

納期

保険料額

充当金額

延滞金額

充当金額

　

年度　　月期

随時該当年度

円

円

円

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(縦30.4センチメートル、横20.8センチメートル)

　(備考)　1　この様式は、国民健康保険料等に係る過誤納金等を充当する場合に使用すること。

　　　　　2　様式の裏面には、教示について記載することができる。

第54号様式
(平20規則48・全改、平21規則23・一部改正)

国民健康保険料その他諸収入金欠損処分額見込書

欠損処分する徴収金の種別：　　　　　区名：　　　　　

滞納者

欠損見込みの徴収金

時効起算日

欠損理由

欠損処分の年月日

医療退職

介護一般

介護退職

支援一般

支援退職

被保険者証番号

氏名

賦課年度

納期

該当年度

金額

　

　

　

　

　

円

年

月

日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

計

件

円

　

(A4)

第55号様式
(平19規則51・全改)

国民健康保険歳入不納欠損処分額通知書

年　　月　　日

(通知先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

横浜市　区会計管理者　　　　　　　　　横浜市　　　　区長

カード種別

市　区　別

歳入出別

予算種別

通知番号

　

局課

(主管名)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

局　　　　課

　

　

　

　

年度

　

　

国民健康保険事業費

会計

　

　

　

款

　

　

項

　

　

目

　

　

　

　

　

節

　

　

金額

　

十

億

千

百

十

万

千

百

十

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　債務者

　

　

　

　　　処理年月日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

内訳

賦課年度

件数

金額

債務者

処理決定年月日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(A4)　　

第56号様式　削除
(平23規則68)

第57号様式
(平6規則41・追加)

(表)

期別

項目

第1期

第2期

第3期

第4期

第5期

第6期

国民健康保険料徴収台帳

年度賦課分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

時効

中断日　　　　　　　 年　　　　月　　　　日

保険料額

(円)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

期別額

円

円

円

円

円

円

退保険料額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

延滞金

円

円

円

円

円

円

　

　

　

　

　

　

　

収納消込

　

　

　

　

　

　

算出額

　

　

　

　

　

　

減免済額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

収納済額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

収納日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

減免額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

随時分算出基礎

該当期

異動コード

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

　

未納分合計額

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

退分保険料合計額

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　

　

　

　

住所

　

　

　

方書

　

　

　

氏名

　

　

　

　

区コード

町コード

納付コード

被保険者証番号

　

　(国保)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(縦11.4センチメートル、横26.4センチメートル)

(裏)

年・月・日

催告・来庁・納付誓約

整理状況

記事(滞納理由・実態調査等)

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

第58号様式
(平6規則41・旧第31号様式の8繰下)

欠損決定消込み印　　

　

41．　　　　1．　　　　1

1cm

　

欠損決定

2cm

　

　(備考)

　　1　この消込み印は、昭和41年1月1日の例である。

　　2　赤スタンプインクを使用すること。

第59号様式
(平6規則41・追加、平17規則112・一部改正)

横浜市　　指令第　　号　　

年　　月　　日　　

国民健康保険過料処分通知書

住所

　

氏名　　　　　　　　　　様

横浜市　　　　　　　　区長印　　

　

　　横浜市国民健康保険条例第　　条の規定により、次のとおり過料処分を決定しましたので通知します。

　　指定期日までに同封の納付書により納付してください。

過料

円　　

納入期限

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　

処分理由

　

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第60号様式
(平6規則41・追加)

　　　　　　国民健康保険金銭払込集計表

公金整理日　　年　　月　　日

納付年月日　　年　　月　　日

決裁

課長

係長

係員

　

　

　

区現金分任出納員

窓口領収分

　

　

　

合計

現年度分

現々年度分

　

　

　

　

　

(納付書No.　　　)

　

随時分

　

　

　

　

　

滞納繰越分

年度分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(納付書No.　　　)

年度分

　

　

　

　

　

年度分

　

　

　

　

　

年度以前分

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

延滞金

　

　

　

　

(納付書No.　　　　)

総金額

　

　

　

　

　

領収年月日

　

　

　

　

　

領収書使用枚数

　

　

　

　

　

備考

(歳入歳出外現金再掲)

　

　

　

　

(納付書No.　　　　)

　

　

(A4)

第61号様式
(平6規則41・追加、平13規則114・一部改正)

　国民健康保険金銭払込日計表

　　　　　　　 (実績簿)

　　　年　　月　　日　収納分

　

　

決裁

年　　月　　日

任出納員区現金分

印

印

課長

係長

係員

印

印

　

　

　

印

印

※印の欄は、出納整理期間における収納分についてのみ記入する。

※　　　　　年度

　

年度　　　

現々年度分

現々年度分

滞納繰越分

現金領収書使用内訳

枚数

金額

枚数

金額

年度

件数

金額

受

(A)

号　

　

　

　

　

　

　

　

～

枚

随時分

随時分

　

　

　

号　

枚数

金額

枚数

金額

　

　

　

払

(B)

号　

　

　

　

　

　

　

　

～

枚

合計

合計

　

　

　

号　

枚

円

枚

円

　

　

　

書損

(C)

号　

延滞金

延滞金

　

　

　

～

枚

年度

件数

枚数

金額

年度

件数

枚数

金額

　

　

　

号　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

残

(A－B－C)

号　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

～

枚

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

号　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

計

　

　

　

計

　

　

　

総合計

歳入歳出外現金(他庁受託金)

歳入歳出外現金(他庁受託金)

枚

円

枚

　

　

円

　

　

件数

金額

件数

金額

　

件

円

件

円

(A4)

第62号様式
(平6規則41・追加、平13規則75・平14規則77・平18規則110・平19規則100・平20規則48・平23規則68・一部改正)

(表)

　

　

イメージ表示

第　　　　号

写真

　

　　所属

　　職名

　　氏名

　

年　　月　　日　生

横浜市　　　　　　　　　　印

年　　月　　日発行

　

契

印

　

　

　

(A8)

(裏)

　

　国民健康保険法(抄)

第113条　保険者は、被保険者の資格、保険給付及び保険料に関して必要があると認めるときは、世帯主若しくは組合員又はこれらであった者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。

第113条の2　市町村は、被保険者の資格、保険給付及び保険料に関し必要があると認めるときは、被保険者若しくは被保険者の属する世帯の世帯主の資産若しくは収入の状況又は国民年金の被保険者の種別の変更若しくは国民年金法の規定による保険料の納付状況につき、官公署に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社その他の機関若しくは被保険者の雇用主その他の関係者に報告を求めることができる。

　(第2項省略)

(注意)　この証の有効期間は、発行の日から3年とする。

　

　(備考)

　　1　紙質は、厚紙とすること。

　　2　紙色は白、刷色は市章は緑の白抜き、その他は黒とすること。

　　3　写真の大きさは、縦3センチメートル、横2.4センチメートルとすること。

第63号様式
(平12規則46・全改)

国民健康保険料延滞金免除申請書

(申請先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　横浜市　　　　　区長

住所　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　

電話(　　)　　　―　　

　　次のとおり延滞金の免除を申請します。

被保険者証番号

　

申請理由

　

免除申請額

年度　月期分から　　　年度　月期分まで　計　　　　円

内訳

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

　※　これより下の欄には、記入しないでください。

年　　月　　日　　起案

年　　月　　日　　決裁

年　　月　　日　　完結

課長

係長

担当者

公印承認

　

　

　

　

措置

　

期間・額

　

備考

　

処理

延滞金

　

免除入力

未・済

免除承認・不承認通知書の交付

未・済

(　　年　　月　　日送付)

(A4)

第64号様式
(平12規則46・全改、平13規則114・平17規則112・一部改正)

国民健康保険料延滞金免除

承認

不承認

決定通知書

住所

　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　様

　

被保険者証番号

第　　　　　号　

年　　月　　日　

横浜市　　　　　　区長　印

　

　

　

　　　　　　年　　月　　日に申請のありました延滞金の免除につきましては、

承認

不承認

　と決定しましたので通知します。

　

　

　1　承認の内容

免除申請額

年度　月期分から　　　年度　月期分まで　計　　　　円

内訳

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

年度

月期

円

　2　不承認の理由

　

　

　(注意)　この決定について分からないことがあるときは、区役所の　　　　課　　　　　　係にお問い合わせください。

(A4)

　(備考)

　　様式の下欄には、教示について記載することができる。

第65号様式
(平6規則41・追加)

地区担当員業務日報

　

　　担当員コード　　　　　訪問日

　　地区担当員

決裁

　

　

　

　

　

　

　

被保険者証番号

納付義務者氏名

初回訪問

徴収有

徴収無

納付書

訪問結果

電話

町名

備考

留守

所在不明

現住せず

説得中

拒否

困難

その他

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　

　

　

開始メーター

終了メーター

差引

　

　

　

(A4)

第66号様式
(平16規則64・全改)

　No.　　　　　　　　　　　　　　　

　

課長

係長

係員

国民健康保険料納付証明願

被保険者証番号

　

年中に納付した保険料額

備考

内訳

年度分

円

　

年度分

円

　

年度分

円

　

年度以前分

円

　

合計

円

　

請求事由

1　申告のため　　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

上記のとおり納付済みであることを証明願います。

　申請者

　　住所

　　氏名

　納付義務者(上記の申請者と異なるときに記入してください。)

　　住所

　　氏名

　　　　　　年　　月　　日

(願先)

　横浜市　区長

(縦18.1センチメートル、横13センチメートル)

第67号様式
(平16規則64・全改)

　No.　　　　　　　　　　　　　　　

国民健康保険料納付証明書

被保険者証番号

　

年中に納付した保険料額

備考

内訳

年度分

円

　

年度分

円

　

年度分

円

　

年度以前分

円

　

合計

円

　

請求事由

1　申告のため　　　　2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

上記のとおり相違ないことを証明します。

　申請者

　　住所

　　氏名

　納付義務者(上記の申請者と異なるときに記入してください。)

　　住所

　　氏名

　　　　　　年　　月　　日

横浜市　　　　　　　　　区長　印

(縦18.1センチメートル、横13センチメートル)　





-11.10.01作成-11.10.01内容現在
例規の内容についてのお問い合わせ先：各担当局課
担当が不明な場合，及び例規の情報提供についてのお問い合わせ先：
総務局総務部法制課TEL 045-671-2095，E-mail housei@city.yokohama.jp
(C) 2011 City of Yokohama. All rights reserved.