(表)

歯科技工所開設届出書

年　　月　　日

　　(届出先)

　　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　歯科技工所を開設しましたので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

　(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　　2　管理者及び従事者の歯科医師免許証若しくは歯科技工士免許証を提示するか、又はその写しを添付してください。

　　　　　3　この届出書は、歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)　

(裏)

(表)

歯科技工所届出事項変更届出書

年　　月　　日

　　(届出先)

　　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　歯科技工所の届出事項に変更を生じましたので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

　(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　　2　管理者又は従事者の変更の場合は、変更後の管理者又は従事者の歯科医師免許証若しくは歯科技工士免許証を提示するか、又はその写しを添付してください。

　　　　　3　この届出書は、歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)　

(裏)

歯科技工所休止(廃止・再開)届出書

年　　月　　日

　　(届出先)

　　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　歯科技工所を休止(廃止・再開)しましたので、歯科技工士法第21条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

(注意)　この届出書は、歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)　

歯科技工所等広告事項許可申請書

年　　月　　日

　　(申請先)

　　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　歯科技工所等に係る広告事項の許可を受けたいので、歯科技工士法第26条第1項第4号の規定により、次のとおり申請します。

(注意)　この申請書は、歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)