(表)

歯科技工所開設届出書

年　　月　　日　　

　(届出先)

　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　歯科技工所を開設しましたので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　2　開設者は、この届出書を歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

　　　　3　開設者が法人の場合は、当該法人の登記事項証明書を提示してください。

　　　　4　管理者及び従事者について、歯科医師免許証又は歯科技工士免許証の原本を提示してください。

(A4)

(裏)

(表)

歯科技工所届出事項変更届出書

年　　月　　日　　

　(届出先)

　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　歯科技工所の届出事項に変更を生じましたので、歯科技工士法第21条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

(注意)　1　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　2　開設者は、この届出書を歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

　　　　3　開設者が法人で、主たる事務所の所在地又は名称を変更した場合は、変更したことを確認できる登記事項証明書を提示してください。

　　　　4　開設者自体の変更や歯科技工所の移転の場合は、廃止の届出及び新規開設の届出が必要です。

　　　　5　業務に従事する者を変更する場合は、変更後の従事者について歯科医師免許証又は歯科技工士免許証の原本を提示してください。

(A4)

(裏)

歯科技工所休止(廃止・再開)届出書

年　　月　　日　　

　(届出先)

　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　歯科技工所を休止(廃止・再開)しましたので、歯科技工士法第21条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

(注意)　開設者は、この届出書を歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)

歯科技工所等広告事項許可申請書

年　　月　　日

　　(申請先)

　　横浜市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　歯科技工所等に係る広告事項の許可を受けたいので、歯科技工士法第26条第1項第4号の規定により、次のとおり申請します。

(注意)　この申請書は、歯科技工所の開設場所を所管する福祉保健センターに提出してください。

(A4)