病院(診療所・助産所)休止(再開・廃止)届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
届出者
氏名
法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話
病院(診療所・助産所)を休止(再開・廃止)しましたので、医療法第8条の2第2項(第9条第1項)の規定により、次のとおり届け出ます。
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名称 |
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電話 |
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開設場所 |
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休止(再開・廃止)の年月日 |
年 月 日 |
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休止(再開・廃止)の理由 |
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休止の場合は、期間 |
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休止の場合は、連絡先 |
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(A4)
開設者死亡(失そう)届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
届出義務者
氏名
続柄
電話
開設者が死亡(失そう)しましたので、医療法第9条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
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名称 |
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施設所在地 |
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開設者氏名 |
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開設者住所 |
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死亡又は失そうの宣言を受けた年月日 |
年 月 日 |
(A4)
医師宿直免除許可申請書
年 月 日
(申請先)
横浜市長
住所
申請者
氏名
電話
医師の宿直の免除の許可を受けたいので、医療法第16条ただし書の規定により、次のとおり申請します。
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名称 |
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電話 |
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所在地 |
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診療科名 |
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患者の入院定員 |
一般 |
療養 |
精神 |
結核 |
感染 |
計 |
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床 |
床 |
床 |
床 |
床 |
床 |
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宿直の医師を置かない理由 |
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宿直の業務をする医師の居住場所と病院との距離 |
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宿直の業務をする医師との連絡方法 |
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添付書類
病院の所在地及び宿直の業務をする医師の居住場所を示した図面
(A4)
病院(診療所・助産所)構造設備使用許可申請書
年 月 日
(申請先)
横浜市長
住所
届出者
氏名
法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話
病院(診療所・助産所)の構造設備の使用の許可を受けたいので、医療法第27条の規定により、次のとおり申請します。
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名称 |
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電話 |
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開設場所 |
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許可(届出)年月日及び許可番号 |
開設届出書 開設届出事項変更届出書 開設許可 開設許可事項変更許可 |
年 月 日 年 月 日 年 月 日 第 号 年 月 日 第 号 |
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使用許可申請をする構造設備の概要 |
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使用開始の予定年月日 |
年 月 日 |
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(A4)
特別代理人選任申請書
年 月 日
(申請先)
横浜市長
所在地
申請者 名称
理事長 印
電話
特別代理人を選任したいので、医療法第46条の4第6項の規定により、次のとおり申請します。
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特別代理人 |
住所 |
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
職業 |
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理事長との続柄 |
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特別代理人に選任する理由 |
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選任を必要とする理由 |
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添付書類 1 特別代理人の選任の申請に係る決議を行った総会又は理事会の議事録
2 申請に係る特別代理人の履歴書及び就任承諾書
(A4)
(表)
エツクス線診療室放射線量測定記録表
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測定室名 |
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測定年月日 |
年 月 日 |
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測定器 |
製作者名 |
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製造年月日 |
年 月 日 |
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型式 |
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検定(校正)年月日 |
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検定(校正)施設名 |
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ファントームの種類及び大きさ |
水・MIXDp・アクリル・その他( ) 縦( )cm×横( )cm×高( )cm |
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照射野 |
( )cm×( )・直径( )cm・スリット |
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照射条件 |
管電圧(kV) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
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管電流(mA) |
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時間(sec) |
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焦点ファントーム 表面間距離(m) |
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備考 |
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床上から測定点までの高さ(m) |
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測定時のレンジ |
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バックグランドB.G. |
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気温 |
℃ |
気圧 |
hp |
湿度 |
% |
天候 |
晴・曇・雨 |
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関する事項 測定者に |
所在地 名称 資格名 氏名 |
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立会者 |
職名 |
氏名 |
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(注意) 1 線量について放射線測定器を用いて測定することが著しく困難な場合には、計算により算出することができます。
2 バックグランド(B.G.)の測定点を表示した図面を添付してください。
3 各管球ごとに使用予定方向について測定してください。また、この場合添付図面に使用予定照射方向を矢印で記入してください。
4 透視用の場合には線量率とし、撮影用は線量(曝〈ばく〉射数)としてください。
5 測定室に放射線の漏えいするおそれのあるすきま等がある場合には、その細部について測定してください。
6 移動用装置の場合には、エツクス線管焦点を中心として、周囲1メートル及び2メートルについて測定してください。
7 照射条件の番号は、管球番号(定格出力記載項目)と同一のものとしてください。
(A4)
(裏)
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管番球号 |
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照方射向 |
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測定点 |
単位 |
μSV/時 μSV 曝射数 回 |
μSV/時 μSV 曝射数 回 |
μSV/時 μSV 曝射数 回 |
μSV/時 μSV 曝射数 回 |
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測定値 |
平均値 |
測定値 |
平均値 |
測定値 |
平均値 |
測定値 |
平均値 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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18 |
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19 |
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20 |
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21 |
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22 |
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23 |
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24 |
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25 |
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26 |
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27 |
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28 |
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29 |
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30 |
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エツクス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素)備付け届出事項変更届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
管理者
氏名
エツクス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用放射線照射装置・診療用放射線照射器具・放射性同位元素装備診療機器・診療用放射性同位元素)備付けの届出書の届出事項に変更を生じました(生じます)ので、医療法第15条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
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病院 ・ 診療所 |
名称 |
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所在地 |
電話 |
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変更内容 |
変更前 |
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変更後 |
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変更の理由 |
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変更年月日 |
年 月 日 |
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(A4)
エツクス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用放射線照射装置・放射性同位元素装備診療機器)備付け廃止届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
管理者
氏名
エツクス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用放射線照射装置・放射性同位元素装備診療機器)の備付けを廃止しましたので、医療法第15条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
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病院 ・ 診療所 |
名称 |
|
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所在地 |
電話 |
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廃止したエックス線装置(診療用高エネ |
ルギー放射線発生装置・診療用放射線照 |
射装置・放射性同位元素装備診療機器) |
製作者名 |
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型式、台数(個数)及び用途 |
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廃止時における放射性同位元素の数量(Bq) |
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廃止の理由 |
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廃止後の処分方法 |
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廃止年月日 |
年 月 日 |
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廃止後のエツクス線診療室(診療用高エネルギー放射線発生装置(診療用放射線照射装置・放射性同位元素装備診療機器)使用室)の用途 |
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(A4)
診療用放射線照射器具備付け廃止届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
管理者
氏名
診療用放射線照射器具の備付けを廃止しましたので、医療法第15条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
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病院 ・ 診療所 |
名称 |
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|
所在地 |
電話 |
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廃止した診療用放射線照射器具 |
種類 |
(核種) |
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型式(形状)及び個数 |
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廃止時における放射性同位元素の数量(Bq) |
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廃止の理由 |
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|
廃止後の処分方法 |
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廃止年月日 |
年 月 日 |
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廃止後の診療用放射線照射器具使用室及び貯蔵設備並びに放射線治療病室の用途 |
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(A4)
診療用放射性同位元素備付け廃止届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
管理者
氏名
診療用放射性同位元素の備付けを廃止しましたので、医療法第15条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
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病院 ・ 診療所 |
名称 |
|
||||
|
所在地 |
電話 |
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廃止した診療用放射性同位元素 |
種類 |
(核種) |
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形状 |
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群別 |
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数量 |
(Bq) |
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廃止の理由 |
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廃止後の処分方法 |
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廃止年月日 |
年 月 日 |
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廃止後の診療用放射性同位元素使用室、貯蔵設備及び廃棄施設並びに放射線治療病室の用途 |
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(A4)
診療用放射性同位元素備付け廃止後の措置届出書
年 月 日
(届出先)
横浜市長
住所
管理者
氏名
年 月 日に備付けを廃止しました診療用放射性同位元素の廃止後の措置について、医療法第15条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
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病院 ・ 診療所 |
名称 |
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所在地 |
電話 |
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放射性同位元素による汚染除去の |
概要 |
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放射性同位元素によって汚染され |
た物の譲渡又は廃棄の概要 |
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(注意) 診療用放射性同位元素を譲渡したときは、受領書の写しを添付してください。
(A4)